Чи варто вживати препарати для зниження рівня холестерину? Що скаже печінка? Чи є потреба в них упродовж усього життя та чи по кишені нам таке лікування? Про найефективніші стратегії медикаментозного зниження рівня «поганого» холестерину розмовляли з доценткою кафедри невідкладної та екстреної медичної допомоги, кардіологинею Оленою Прокопович. Для неї передові медичні настанови були й залишаються в пріоритетах лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.
– Пані Олено, помітно, як останніми десятиліттями чи не в геометричній прогресії зростають неінфекційні хвороби, які приводять до смерті, й лідером серед них є ішемічна хвороба серця. У чому ж причина?
– Однією з основних причин прогресування цієї патології є підвищений рівень холестерину та атерогенних ліпопротеїдів, що призводить до розвитку атеросклерозу, формування бляшок у судинах за рахунок накопичення їх у середньому шарі стінки судини, розвитку запальної реакції, дестабілізації фіброзної покришки атероми та виникнення ускладнень (інфаркт, інсульт).
Майже 80 відсотків холестерину синтезується в організмі людини, а саме – в печінці, кишківнику, нирках і надниркових та статевих залозах, й лише 20 відсотків надходить в організм з продуктами харчування. Зниження рівня холестерину, що надходить з їжею, звісно, може сприяти нормалізації його рівня в плазмі крові, проте лише дієта не є ефективною. Вироблення холестерину багато в чому залежить від генетичних чинників, а схильність до утворення атеросклеротичних бляшок також має індивідуальні відмінності. Тому для деяких пацієнтів може бути несподіванкою дізнатися, що в них підвищений рівень холестерину, хоча вони регулярно займаються спортом і дотримуються засад здорового харчування.
Ліпідний профіль містить такі показники: холестерин ЛПВЩ (ліпопротеїни високої щільності), який транспортує надлишок холестерину з кровотоку в печінку, холестерин ЛПНЩ (ліпопротеїни низької щільності), надлишок якого зумовлює формування бляшок у стінках артерій, загальний холестерин – весь холестерин у плазмі крові, у тому числі ЛПНЩ і ЛПВЩ, тригліцериди є головним джерелом енергії для організму та надходять в організм переважно з їжею, більша кількість ТГ знаходиться в жировій тканині, транспортуються у складі ліпопротеїдів дуже низької щільності. Рівень тригліцеридів, як правило, вищий в осіб з високим рівнем холестерину, серцево-судинними захворюваннями, ожирінням і цукровим діабетом.
– Які препарати ефективно знижують високі показники ліпідного профілю. Розкажіть, будь ласка, про сучасні фармакотерапевтичні підходи?
– Щороку понад 40 мільйонів людей у світі приймають препарати для зниження рівня холестерину. Серед препаратів, які зменшують ризик прогресування ішемічної хвороби серця вагоме місце займають ліпідознижувальні препарати, зокрема, до сучасних рекомендацій належать статини, фібрати, езетиміб, інгібітори PCSK-9, бемпедоєва кислота.
Революційним проривом у профілактиці серцево-судинних захворювань було винайдення статинів, ефективність і безпека яких доведені багатьма дослідженнями, а механізми впливу на організм людини продовжують вивчати науковці. Механізм дії статинів полягає в інгібуванні ферменту ГМГ-КоА-редуктази – ключового компонента в біосинтезі холестерину. При цьому відбувається блокування перетворення ацетилкоензиму А в мевалонат, що є попередником холестерину, і тим самим знижують вироблення ендогенного холестерину на початковому етапі. У відповідь на це знижується рівень холестерину в плазмі крові, а клітини печінки за принципом зворотного зв’язку збільшують кількість специфічних рецепторів до «поганого» холестерину ЛПНЩ та утилізують його й таким чином знижує його концентрацію в крові. Внаслідок цього знижується і рівень загального холестерину, тригліцеридів, а також ЛПНЩ і ЛПДНЩ у плазмі крові, а рівень ЛПВЩ («хорошого» холестерину) збільшується, це зміцнює (стабілізує) фіброзну покришку атеросклеротичних бляшок, знижуючи ймовірність їхнього розриву й розвитку серцевого нападу чи розвитку інсульту.
За походженням статини поділяються на три основні групи: натуральні (отримані з грибків), напівсинтетичні, синтетичні.
При використанні статинів у середньотерапевтичних або високих дозах цільових показників холестерину ЛПНЩ досягали 69-89% пацієнтів, що є вагомим чинником у запобіганні розвитку ускладнень ішемічної хвороби серця. Зокрема, статинотерапія знижує загальну смертність на 14% і ризик інсульту на 22%. У пацієнтів з цукровим діабетом спостерігаємо зменшення ризику серцево-судинних ускладнень на 25%, а також зниження ризику фатальних і нефатальних інсультів на 31%. Особливо вражаючі результати спостерігаються у пацієнтів з ішемічною хворобою серця: зниження ризику смерті на 50% у пацієнтів, які старші за 80 років, на 44% – у віці 65-79 років і на 30% – у молодших за 65 років.
Крім основної гіполіпідемічної дії, важливими є плейотропні ефекти статинів, зокрема: протизапальний, антиоксидантний, антитромботичний, поліпшення вазодилататорної функції ендотелію, зниження акумуляції ефірів холестерину в макрофагах, підвищення стійкості ЛПНЩ до окиснення, пригнічення експресії тканинного фактору росту тощо.
– Чи насправді побічна дія статинів така небезпечна?
– Основними побічними ефектами статинів, спираючись на результати останніх досліджень, є м’язові симптоми, зокрема, біль, напруженість і слабкість, які спостерігаються лише у 5% пацієнтів, що приймають статини. Важливо зазначити, що в Україні не було зареєстровано жодного випадку рабдоміолізу – найтяжчої форми ураження м’язів. Частіше міопатії розвиваються в осіб літнього віку (старші 80 років), жіночої статі, на тлі порушення функції нирок і печінки, гіпотиреозу, в післяопераційному періоді.
Побоювання щодо негативного впливу статинів на печінку також часто перебільшені. Ще одне твердження щодо побічних ефектів тривалого лікування статинами стосується глюконеогенезу, а саме підвищенням ризику цукрового діабету 2 типу на 9% за рахунок порушення сигнальних шляхів інсуліну, змін у функціонуванні транспортера глюкози GLUT-4, впливу на циркулювальні вільні жирні кислоти. Проте абсолютний ризик розвитку цукрового діабету становить лише один випадок на 1000 пацієнто-років лікування, а підвищення рівня глікованого гемоглобіну сягало в середньому на 0,14%. Водночас відміна статинів, особливо в літніх пацієнтів, може мати серйозні наслідки: підвищення ризику шпиталізації через серцеву недостатність на 24%, серцево-судинних подій – на 14%, смертності від усіх причин – на 15%. Побічні ефекти, як-от міопатія та діабетогенний вплив, потребують уваги, проте їхня частота порівняно з частотою ускладнень атерослерозу є мінімальною. Ще 2018 року на Європейському конгресі кардіологів (ESC) було озвучено рекомендації не перевіряти всім пацієнтам, які приймають статини, показники печінкових ферментів. Адже препарати безпечні, й не варто даремно витрачати гроші держави чи пацієнтів. 2019 року на ESC оприлюднили докладніші цифри проведених досліджень: ризик ушкодження м’язів під час прийому статинів становить менше 0,1 %, ризик пошкодження печінки – 0,001 %, ризик підвищення цукру в крові – 0,2 % на рік. Тоді, як вірогідність ускладнень атеросклерозу наближається до 100 %. Статини не є причиною виникнення онкозахворювань, катаракти, когнітивних порушень, еректильної дисфункції (тобто не погіршують здатності здорово мислити чи займатися сексом), периферичної нейропатії та інших захворювань.
– За яких умов рекомендують приймати статини?
– Багато хто вважає, що якщо почати приймати статини, їх потрібно застосовувати постійно. Правда полягає в тому, що при припиненні прийому статинів не розвинеться синдром відміни. Але якщо, наприклад, дієта з високим вмістом жирів призводила до підвищення рівня холестерину, і пацієнт не змінює свій раціон, його рівень швидше за все знову підвищиться, якщо він припинить прийом статинів.
Статини також рекомендують, якщо:
– в анамнезі є епізоди серцевого нападу (інфаркту), інсульту, захворювань периферичних артерій;
– рівень холестерину ЛПНЩ становить 4,9 ммоль/л або вище; Пацієнту 40-75 років, цукровий діабет і рівень холестерину ЛПНЩ 1,8 ммоль/л або вище.
– пацієнту 40-75 років, підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань або інсульту, а рівень холестерину ЛПНЩ становить 1,8 ммоль/л або вище;
– на комп’ютерній томографії коронарних артерій – підвищений кальцієвий індекс.
Якщо рівень холестерину в людини виходить за межі діапазонів, що рекомендують, але її 10-річний ризик розвитку серцево-судинних подій помірний, лікар може запропонувати змінити спосіб життя та повторити аналіз ліпідного профілю через кілька місяців.
Нині досліджують нові класи фармакологічних агентів, які пригнічують біосинтез холестерину, всмоктування холестерину в кишківнику або PSCK9.
Згідно із сучасними європейськими та українськими рекомендаціями, якщо на тлі прийому високодозових статинів не вдається досягти цільових рівнів ХС ЛПНЩ, рекомендовано проводити комбіновану терапію з езетимібом, а при дуже високому ризику додати третій препарат – інгібітор PSCK9.
Езетиміб вибірково інгібує кишкову абсорбцію харчового та жовчного холестерину на понад на 50% та транспортного білка Німанна-Піка С1-подібного 1, відповідно, зі зменшенням припливу холестерину печінкою, з підвищенням рецептора ЛПНЩ.
Серед нових ліпідознижувальних препаратів є моноклональні антитіла, які пригнічують PCSK9, і малі інтерферувальні РНК (siRNA), яка пригнічує синтез PCSK9, що вводиться двічі на рік.
Лариса ЛУКАЩУК