В еру геномної медицини, яка є мейнстримом сьогодення, стають доступнішими нові високотехнологічні методи діагностики. Вони дозволяють діагностувати спадкову патологію в дітей ще до появи незворотних змін в організмі, дають можливість надати якісну медичну допомогу та запобігти виникненню важких ускладнень, адже здорове покоління – запорука успішної, незалежної та процвітаючої України.
Спадкові захворювання виникають внаслідок генетичних змін, успадкованих від батьків або таких, які виникли внутрішньоутробно. Деякі генетично-детерміновані захворювання виявляють під час вагітності, деякі – відразу після народження дитини, інші можуть бути довго непомітними для пацієнта, і генетичне захворювання діагностується лише в підлітковому або дорослому віці.
Шлях від перших проявів захворювання до встановлення діагнозу може бути довгим і нелегким. Суттєво скорочують цей шлях діагностики спадкової патології скринінгові (просіювальні) програми. Скринінговий тест – це медичне обстеження великої групи людей для оцінки ймовірності того чи іншого захворювання, незалежно від сімейного чи особистого анамнезу. Скринінгові тести у більшості випадків не діагностують хворобу, але їх позитивний результат вказує на необхідність подальшого обстеження.
Чи потрібна консультація генетика та генетичний скринінг на етапі планування вагітності?
На етапі планування вагітності рекомендовано проводити скринінг гетерозиготного носійства для виявлення осіб репродуктивного віку або пар, які перебувають у групі ризику народження дитини з аутосомно-рецесивним або Х-зчепленим генетичним захворюванням. Згідно з рекомендаціями Американського коледжу медичної генетики та геноміки (ACMG) прийнято етнічно та популяційно нейтральний (панетнічний) підхід до скринінгу. Рекомендовано у скринінг гетерозиготного носійства включати такі захворювання, як муковісцидоз та спінальну м’язову атрофію. Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) також схвалив універсальний скринінг для цих двох станів і припустив, що додатковим критерієм захворювань для включення у скринінг може бути частота носійства в популяційній групі >=1/100. Скринінг гетерозиготного носійства до вагітності може допомогти деяким парам прийняти рішення про те, чи створювати сім’ю та як це зробити, якщо батьки є носіями певних генетичних мутацій.
Передконцепційне планування також може включати передімплантаційний генетичний скринінг, який належить до селективного скринінгу та проводиться перед екстракорпоральним заплідненням і допомагає сімейній парі прийняти обґрунтовані репродуктивні рішення.
Які спадкові захворювання плода можна діагностувати під час вагітності
Пренатальні скринінгові тести (біохімічний скринінг та УЗД) дозволяють визначити індивідуальний для кожної вагітної жінки ризик розвитку хромосомної патології плода: синдроми Дауна, Едвардса та Патау та певні анеуплоїдії статевих хромосом. Скринінг хромосомної патології плоду з використанням неінвазивного пренатального скринінгу (NIPS) дозволяє, крім вищезазначених анеуплоїдій, виключити синдроми Тернера та Клайнфельтера, моногенні та мікроделеційні захворювання плода. Виявлення аномалій плода та генетично-детермінованих станів у внутрішньоутробному періоді має свої переваги. Встановлений діагноз дозволяє майбутнім батькам і практикуючим лікарям психологічно підготуватися до народження дитини з особливими потребами, спланувати пологи в лікарні, де новонародженому може бути надана спеціалізована допомога, або прийняти рішення про переривання вагітності.
Під час вагітності скринінг проводять для виключення хромосомної патології та вроджених вад розвитку, а неонатальний – аутосомно-рецесивних захворювань. Програми скринінгу новонароджених – це ідеальна можливість ранньої безсимптомної діагностики випадків хвороби та швидкого скерування в центри орфанних хвороб пацієнтів для клінічного супроводу. Рання ідентифікація генетично-детермінованих захворювань за допомогою скринінгу новонароджених дозволяє проводити лікування, що знижує їх тяжкість і смертність. Незважаючи на серйозні виклики війни та тягар пандемії COVID-19, Україна змогла вийти на рівень провідних європейських країн, в яких скринінг новонароджених охоплює понад 20 розладів. У перші 48-72 години життя немовляти в пологовому будинку проводять забір крові з п’яти дитини та передають до лабораторного центру для виявлення 21 захворювання. З регіонального центру неонатального скринінгу генетик отримує інформацію про аномальний результат скринінгу новонародженого та розпочинає підтверджувальне тестування й попереднє лікування. Педіатри та лікарі невідкладної допомоги повинні мати клінічну настороженість щодо станів, включених у програму скринінгу новонароджених, адже вони часто є першими медичними працівниками, які стикаються з немовлятами з проявленою симптоматикою.
Принципи скринінгу новонароджених
У скринінг новонароджених входять стани з важким перебігом, які впливають на якість життя та можуть загрожувати життю. Ці стани ефективно лікують і розпочате лікування в пресимптоматичному періоді дає кращі результати. Скринінговий тест має бути надійним і чутливим, а вартість тесту – прийнятною відносно потенційної користі. Успішна програма скринінгу повинна включати у себе систему заходів: генетичне консультування сім’ї, повторне тестування, додаткові лабораторні та інструментальні дослідження, повний супровід хворої дитини та постійний контроль за її станом.
У багатьох країнах світу спостерігається значна регіональна варіативність у кількості захворювань, що підлягають скринінгу, а також у методах та алгоритмах діагностики. Це пов’язано з низкою чинників: поширеність захворювань у популяції, ресурси програми скринінгу новонароджених (лабораторні вимоги та подальші потреби), юрисдикційну інфраструктуру громадського здоров’я та системи охорони здоров’я, законодавчі пріоритети, а також витрати. Донедавна в Україні всі новонароджені безоплатно перевірялися на чотири спадкові хвороби. З жовтня 2022 року діагностику розширено на виявлення 21 генетичного захворювання. У перелік станів увійшли метаболічні захворювання, комбінований імунодефіцит і спінально-м’язова атрофія.
Вроджені помилки імунітету (стара назва – тяжкі комбіновані імунодефіцити) – це група розладів імунної системи, що характеризуються тяжкою Т- та/або В-лімфопенією. Описано понад 450 вроджених помилок імунітету, що охоплюють широкий спектр клінічних проявів і супроводжуються небезпечними для життя проблемами зі здоров’ям. Без правильної діагностики та своєчасного імуновідновлювального лікування діти помирають на першому-другому році життя. Ефективність методів лікування залежить від часу встановлення діагнозу, адже після настання періодів рецидивних інфекцій ускладнюється приживлення після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин.
Уперше в Україні колектив кафедри дитячих хвороб з дитячою хірургією ТНМУ імені І.Я. Горбачевського під керівництвом професорки Оксани Боярчук ініціював пілотне дослідження зі скринінгу новонароджених на первинні імунодефіцити з використанням аналізу TREC/KREC для виявлення Т- та В-лімфопенії. Дослідження тривало впродовж 2020-2022 років і його профінансувало Міністерство охорони здоров’я України за кошти державного бюджету.
На той момент до скринінгової панелі новонароджених входило чотири захворювання (фенілкетонурія, муковісцидоз, вроджена гіперплазія надниркових залоз, вроджений гіпотиреоз). Додатково у скринінг було включено первинні імунодефіцити за допомогою аналізу TREC/KREC. Досвід проєкту ліг в основу для проведення скринінгу на імунодефіцити в рамках розширеного неонатального скринінгу в Україні.
Як діагностувати спадкові захворювання, які не ввійшли в неонатальний скринінг у дітей?
Зазвичай до лікаря-генетика скеровується «незвичайний» пацієнт, якому важко встановити діагноз на основі клінічних даних. Після стандартних обстежень лікаря-генетика можна секвенувати панель генів або весь геном, що часто допомагає виявити рідкісне захворювання.
Генетично-детерміновані захворювання є здебільшого мультисистемними або поліорганними, для ведення цих пацієнтів необхідна взаємодія різнопрофільних спеціалістів. Зазвичай провідним є медичний генетик, але залежно від конкретного захворювання основну роль може відігравати ендокринолог, пульмонолог, гематолог або інший лікар-спеціаліст.
Наявність відповіді на питання «який діагноз у пацієнта?» допомагає визначити тактику лікування, медичної реабілітації та розрахувати ризики уражень наступних поколінь. Деякі генетично-детерміновані захворювання вимагають дотримання пацієнтом дієт, наприклад, при фенілкетонурії або інших заходів щодо стилю життя, скажімо, часте харчування при MCADD. Досвід запровадження неонатального скринінгу в розвинутих країнах світу свідчить про зниження когнітивної недостатності, незворотної дисфункції органів та передчасної смерті в обстежених осіб. Нові прогресивні методи лікування, які запроваджують для лікування спінальної м’язової атрофії, муковісцидозу та деяких інших найбільш поширених генетичних розладів, означають, що пацієнти тепер мають кращий прогноз для якіснішого життя, ніж вони мали десять років тому.
Наталія ЯРЕМА,
доцентка кафедри дитячих хвороб з дитячою хірургією ТНМУ