Біль, що супроводжується обмеженням рухів у плечовому суглобі, є чи не найпоширенішою скаргою щодо опорно-рухового апарату серед дорослих. Поширеність цієї патології, за результатами популяційних досліджень, становить 4-7 %. З віком число таких хворих зростає. Так у віці 40-44 років цю патологію діагностують у 3-4 % осіб. У людей 60-70 років кількість випадків цього виду захворювань зростає до 15-20 %. Кількість уперше діагностованих захворювань подібного типу впродовж року на 1000 дорослих становить 8-10 випадків у 50-65 літніх пацієнтів з незначним домінуванням жінок.
Історичний розвиток уяви про патологію, пов’язану з болем і руховими розладами в плечовому суглобі, є цікавою сторінкою в історії медицини. 1872 року С. Дюплей запропонував термін «periarthritis humeroscapularis» задля характеристики синдрому, який проявлявся скутістю рухів і хронічним болем у ділянці плечового суглоба, що виникав після травми, пов’язуючи цей патологічний стан з адгезією та атрофією субакроміальної бурси. Хоча С. Дюплей застосовував термін «плечелопатковий периартрит» для характеристики післятравматичного стану плечового суглоба, вже практично 150 років термін став визначати чи не всі патологічні стани, які пов’язані із захворюваннями, наслідками травм та іншими чинниками, що супроводжуються болем і руховими розладами в плечовому суглобі.
Широке застосування зазначеного терміну значною мірою ускладнило розуміння глибини проблем, що пов’язані з патологією тканин, які формують плечовий суглоб. Під назвою «плечелопатковий периартрит» ортопеди-травматологи, невропатологи, ревматологи, сімейні лікарі почали приховувати незнання причин болю та рухових розладів у плечовому суглобі й як наслідок – чисельні діагностичні помилки, шаблонність у лікуванні та консерватизм щодо випадків, які, без сумніву, вимагають оперативного втручання. Низка авторів для клінічної характеристики захворювань, що пов’язані з ушкодженням периартикулярних тканин, почали застосовувати такі терміни, як «дисфункція плечового суглоба», «больові синдроми ділянки плеча», які не можуть претендувати на застосування як нозологічні форми.
Значний прогрес у використанні сучасних діагностичних методик та апаратури, стійка тенденція до уніфікації міжнародної медичної термінології, яка намітилася останніми десятиліттями, призвели до того, що термін «плечелопатковий периартрит», по суті, зник з наукової медичної літератури, а у Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду діагноз «плечелопатковий периартрит» взагалі відсутній. Водночас у керівництвах, посібниках, довідниках залишаються надзвичайно обмеженими дані про діагностику патологічних станів ділянки плечового суглоба, а деякі наукові роботи не завжди бувають доступними для широкого ознайомлення серед студентів, лікарів-інтернів, практикуючих лікарів, як і самих пацієнтів.
Оскільки біомеханіка плечового суглоба насамперед зумовлена особливостями його анатомічної будови, тому немає ніяких підстав розглядати патологію тканин ділянки плечового суглоба відусоблено, не застосовуючи при цьому анатомічні та причинно-наслідкові принципи діагностики.
Рухи верхньою кінцівкою багато дослідників розглядає як результат комбінації рухів у плечовому поясі та плечовому суглобі. Плечовий суглоб, а точніше, плече-лопатковий суглоб є найрухомішим у тілі людини. Він забезпечує значний обсяг рухів – відведення, приведення, згинання, розгинання, ротацію як внутрішню так і зовнішню, та підняття руки до вертикального положення. Все різноманіття рухів забезпечує кілька анатомічних структур, а саме: суглобові поверхні головки плечової кістки та лопатки, капсула суглоба, підакроміальна бурса та група м’язів об’єднана в так звану групу «малих ротаторів плеча».
Плавне піднімання руки догори вимагає, щоб усі перераховані вище учасники цього процесу працювали синхронно, забезпечуючи ритмічне координоване переміщення верхньої кінцівки в просторі. Така плавна активна рухомість руки називається непорушеним правильним плечелопатковим ритмом. Порушення цього ритму рухів свідчить про патологічний процес в одній з ланок механізму, що забезпечує ритмічний та необмежений обсяг рухів верхньою кінцівкою. Стає очевидним, що будь-який патологічний процес, що супроводжується збільшенням об’єму тканин ротаторної манжети плеча чи патологія, яка приводить до зменшення об’єму підакроміальної бурси (бурсіт, осифікати, екзостози), стають причиною конфлікту, що проявляє себе болевим синдромом та порушенням функції.
Основним методом діагностики патології периартикулярних тканин плечового суглоба нині залишається клінічний метод, який передбачає послідовне вивчення анамнезу захворювання, копіткий аналіз скарг пацієнта, детальний огляд хворого з оцінкою функціональних проб. Така послідовність обстеження дає можливість лікарю визначити причину, локалізацію ушкодження, правильно зорієнтуватися в подальшому обстеженні пацієнта. Власне, процес клінічного дослідження умовно можна поділити на такі етапи: огляд, пальпацію, визначення обсягу активних і пасивних рухів у суглобі, дослідження функції суглоба із застосуванням спеціальних навантажувальних тестів.
Вивчаючи анамнез захворювання пацієнта з патологією плечового суглоба, необхідно звернути увагу на тривалість захворювання, чинники, що, на думку пацієнта, спровокували біль і функціональні розлади у суглобі. У деяких випадках, як чинник, що провокує, пацієнт вказує на незвичне тривале навантаження на цю групу м’язів (біління стін, клеєння шпалер, гра у волейбол). Вивчаючи скарги пацієнта, необхідно звернути увагу на який суглоб скаржиться пацієнт. У більшості випадків недужих турбує біль у домінантній кінцівці. При певних нозологічних захворюваннях больовий синдром носить специфічне забарвлення. Так, при тендинозі ротаторної манжети плеча біль має чітку локалізацію та виникає при виконанні однотипних рухів. Больовий синдром при адгезивному капсуліті характеризується вираженим, тривалим, агресивним перебігом, посиленням болю вночі, що практично не піддається медикаментозному впливу.
Вік пацієнта може вказати на можливий спектр нозологічних форм захворювання. У віці до 30 років найбільш вірогідними причинами пораження періартикулярних тканин є наслідки травм, а серед нетравматичних – нестабільність плечового суглоба як наслідок гіпермобільного синдрому або дисплазії. У пацієнтів, які старші 40 років, причиною болю в більшості випадків є первинно-дегенеративний процес у ротаторній манжеті плеча. Травма в анамнезі, незалежно від віку пацієнта, може проявитися частковим або повним розривом окремого сухожилка або ротаторної манжети загалом.
Оглядаючи пацієнта, можна виявити атрофію м’язів на боці ураження, що свідчить про тривалу дисфункцію суглоба. Пальпуючи ділянку суглоба, можна чітко встановити локалізацію специфічних больових точок, що відповідають місцям прикріплення до кістки окремих м’язів. Дослідження обсягу рухів у плечовому суглобі розпочинається з виконання оціночного тесту – пацієнта просять завести руки за голову, а потім – за спину. При виконанні цих складнокоординованих рухів у повному обсязі й відсутності при цьому болю – ураження плечового суглоба та периартикулярних тканин виключається. В такому випадку причиною больового синдрому можуть бути рефлекторні синдроми, як прояв остеоходрозу шийного відділу хребта у вигляді синдрому «плече-кисть», «переднього драбинчастого м’яза» та навіть захворювань органів грудної та черевної порожнини.
Додаткові методи діагностики дають можливість не лише диференційовано візуалізувати м’які тканини, але й забезпечують у переважній більшості випадків можливість виявити відповідальну за больовий синдром анатомічну структуру, а знання функціональної анатомії плечового суглоба – встановити нозологічний діагноз.
Рентгенологічний метод дослідження при захворюваннях периартикулярних тканин ділянки плечового суглоба нині залишається пріоритетним, адже він є простим, доступним і здатним розв’язувати діагностичні завдання. Специфічні рентгенологічні ознаки патології тканин плечового суглоба відсутні. Але є низка опосередкованих рентгенологічних ознак, які з високим рівнем достовірності здатні вказувати на патологію ділянки плеча. Часто при вивченні рентгенограм у пацієнтів з патологією периартикулярних тканин можна одночасно виявити кілька ознак, наприклад, склероз замикальної пластинки великого горбка плечової кістки часто поєднується із склерозом кортикальної пластинки нижньозовнішнього краю акроміона, а верхній підвивих головки плеча – з вгнутою нижньою поверхнею акроміона, що нагадує неоартроз. Така комбінація штовхає лікаря продовжувати пошук у потрібному напрямку.
Останніми десятиліттями завдяки впровадженню новітніх комп’ютерних технологій, розробці та застосуванню сучасних високочастотних широкополосних датників техніка ультразвукового дослідження (УЗД) отримала широке розповсюдження як метод візуалізації травматичних ушкоджень та дегенеративно-дистофічних захворювань опорно-рухового апарата. Анатомічні особливості плечового суглоба, різноманітність нозологічних форм патології та можливість визначення всього комплексу патологічних змін на усіх стадіях процесу сприяли широкому впровадженню УЗД у діагностику патології плечового суглоба. Але не завжди можна одночасно визначити форму м’язів і стан сухожиль, а також їх безперервність, орієнтацію суглобових поверхонь у різних площинах, особливо у випадку гострої травми чи тривалого дегенеративного процесу. Тому застосування ядерно-магнітно-резонансної (ЯМР) томографії в клінічній практиці відкриває нові можливості у поглибленому вивченні плечового суглоба задля діагностики патологічних станів у плечовому суглобі.
Таким чином, діагностика дегенеративно-дистрофічних захворювань і травматичних ушкоджень періартикулярних тканин плечового суглоба повинна базуватися на серйозному вивченні скарг пацієнта та анамнезу захворювання, визначенні активного та пасивного обсягу рухів у суглобі й широкому залученні в процес діагностики додаткових методів дослідження, а саме рентгенографії, сонографії, ЯМР-досліджень та артроскопії.
Встановивши окрему нозологічну форму патологічного стану, який викликав біль та обмеження рухів у суглобі, стаємо перед проблемою визначення подальшої тактики лікування. Всі патологічні стани у плечовому суглобі доцільно розділити на щонайменше три групи. До першої групи слід віднести гострі запальні захворювання, як-от тендиніт ротаторної манжети плеча, гострий тендиніт сухожилка довгої головки біцепса, підакроміальний бурсит. Очевидно, ці захворювання будуть вимагати таких заходів: виключення провокуючих факторів (обмеження навантаження на кінцівку, при вираженому больовому синдромі та запаленні абсолютний спокій кінцівки у функціонально вигідному положенні); з метою зменшення больового синдрому та явищ асептичного запалення – призначення нестероїдних протизапальних препаратів; покращення обмінно-трофічних процесів шляхом призначення вітамінів, біостимулюючих препаратів; застосування фізіотерапевтичних процедур і лікувальної фізкультури. Дегенеративно-дистрофічні захворювання – це патологічні стани другої групи захворювань. Розпочинаючи лікування пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями, необхідно визначити стадію процесу. Так, при тендопатії ротаторної манжети плеча І-ІІ стадії можна застосовувати консервативну терапію, яка дещо споріднена з лікуванням гострих захворювань. Але ІІІ стадія тендинопатії ротаторної манжети – це її дегенеративний розрив, що потребує лише оперативного втручання. Третя група – це травматичні ушкодження, в основі яких лежить повний розрив того чи іншого сухожилка м’язів ротаторів, капсули суглоба, гленоїдальної губи та інших складових плечового суглоба. Очевидно, вони будуть потребувати відновлення їх цілісності оперативним шляхом.
Юрій ГРУБАР,
доцент кафедри травматології та ортопедії з військово-польовою хірургією ТДМУ