Як відомо, артеріальна гіпертензія (АГ) у структурі загальної захворюваності та смертності займає одне з провідних місць. Чисельність хворих з АГ в Україні 2017 р. сягнула 10 млн. 421 тис., що становить майже 30% дорослого населення. За даними дослідження BP-CARE, лише 16,4 % українців з АГ досягають цільового артеріального тиску (АТ). За результатами останнього епідеміологічного дослідження, проведеного 2015 р. на базі відділу епідеміології ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України, ефективність лікування АГ становить 18 % у міській популяції та 8% – у сільській. Неконтрольовану АГ вважають одним з найбільш вагомих чинників зменшення тривалості життя населення, тому ця проблема вимагає системного ставлення до неї й розв’язання на загальнодержавному рівні. Крім тяжких ускладнень з боку серцево-судинної, сечовидільної систем, АГ зумовлює передчасне постаріння організму, зниження когнітивних функцій, є супутньою патологією при ожирінні, цукровому діабеті, атеросклерозі. З практичної точки зору найбільше значення має поєднання АГ з ішемічною хворобою серця (ІХС) та цереброваскулярними захворюваннями.
В Україні запроваджено загальнодержавні заходи щодо профілактики факторів ризику розвитку даної патології, серед яких виокремлюють три стратегії: популяційну, індивідуальну стратегію високого ризику та вторинну профілактику.
Популяційна стратегія включає розробку та запровадження державної програми щодо профілактики АГ і залежить від впливу на складові способу життя, навколишнього середовища, соціальних та економічних детермінант. Але ініціаторами мають бути медичні працівники.
Стратегія високого ризику полягає у виявленні осіб із факторами ризику та їх немедикаментозній та медикаментозній корекції. Ефективність оцінюють за ступенем досягнення та контролювання цільових рівнів АТ. Зокрема, АТ має бути <140/90 мм рт. ст., рівень у плазмі крові загального холестерину <5,0 ммоль/л, глюкози крові – <6,1 ммоль/л тощо. Успіх індивідуальної профілактики залежить від своєчасного виявлення осіб із факторами ризику та запровадження профілактичного втручання.
Вторинна профілактика полягає у виявленні осіб з ранніми стадіями захворювання та проведенні лікувальних і профілактичних заходів.
Популяційна стратегія має відігравати першочергову роль, тому однією з найважливіших проблем під час її реалізації є забезпечення умов здорового способу життя для населення.
Кожен третій українець у віці від 18 до 65 років має підвищений кров’яний тиск, що збільшує ризики серцево-судинних захворювань (ССЗ). Щоб цього уникнути, не потрібно надзусиль чи радикальних кроків. Якщо дотримуватися певних простих порад, ризик розвитку АГ можна суттєво знизити.
Насамперед, потрібен постійний контроль артеріального тиску. Прилад для його вимірювання повинен бути в кожній родині. Вимірювати АТ треба у спокійному стані після п’ятихвилинного відпочинку. За 30 хвилин до вимірювання тиску не можна пити каву, курити, вживати алкоголь. Вимірювати АТ треба не менше двох разів з інтервалом 2-3 хвилини. У разі розбіжності результатів понад 5 мм рт. ст., через декілька хвилин треба зробити повторне вимірювання, за результатами вимірювання слід обчислити середнє арифметичне значення показника. Цей метод обстеження доступний у домашніх умовах і може виконуватися без спеціальної медичної підготовки.
Оптимальним вважається тиск <120/80 мм рт. ст., нормальним – 120-129 та/або 80-84 мм рт. ст. і високонормальним – 130-139 та/або 85-89 мм рт. ст. Про АГ можна мовити тоді, коли АТ >= 140/90 (1 ступеня). Тиск 160-179 та/або 100-109 мм рт. ст. вказує на АГ 2 ступеня, а АТ 180/110 і вище свідчить про 3 ступінь АГ. Існує ще такий різновид АГ, як ізольована систолічна АГ, коли систолічний тиск >= 140 мм рт. ст., а діастолічний – < за 90 мм рт. ст.
Також слід проходити регулярні медичні обстеження. Без цього не вдасться ні вчасно відслідкувати рівень АТ, ні слідкувати за рівнем холестерину, ні виявити інші проблеми, які шкодять серцю та судинам.
До демографічних характеристик і лабораторних параметрів, які впливають на кардіоваскулярний ризик у пацієнтів з АГ, належать: стать (у чоловіків до 60 років він більший, ніж у жінок); вік; куріння (курить чи курив у минулому); рівні загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів низької щільності; підвищений рівень сечової кислоти; цукровий діабет (ЦД); надмірна вага чи ожиріння; передчасні серцево-судинні захворювання у родичів (чоловіки віком до 55 років і жінки віком до 65 років); рання гіпертензія в батьків або інших близьких родичів; ранній початок менопаузи; малорухливий спосіб життя; психосоціальні та соціально-економічні фактори; частота серцевих скорочень (значення в спокої >80 уд./хв).
Якщо стать, вік, спадковість і навколишнє середовище кожна окрема людина не в змозі змінити, то спосіб життя та харчування – може. Та й вплив інших чинників, за умови дотримання принципів профілактики АГ, також можна зменшити, знизити ступінь їх впливу на організм. Відповідно до системи SCORE виділяють підгрупи з дуже високим 10-річним кардіоваскулярним ризиком (КВР), високим ризиком, помірним і низьким.
Головний критерій успішного подолання гіпертензії – зміна способу життя, а це – зменшення ваги тіла, дотримання дієти з обмеженням споживання солі та жирів тваринного походження. У щоденному раціоні має бути більша кількість морепродуктів, овочів та фруктів. Треба також регулярно займатися фізкультурою, відмовитися від алкоголю та тютюну. Дотримання кожної з цих рекомендації дозволить понизити тиск на 2-4 мм рт. ст.
Проведення обстеження працездатних осіб виявило фактори ризику у 56% оглянутих. Причому у більшості було їх поєднання, що посилює несприятливий прогноз.
Найбільш важливими факторами, що відіграють основну роль в популяційній профілактиці, визнають:
– куріння – регулярне викурювання навіть однієї цигарки на добу незалежно від виду тютюну та використання фільтрів. Через рік без куріння ризик серцевого нападу знижується вдвічі, порівняно з ризиками курця. В Україні працює безкоштовна гаряча лінія «Я кидаю курити»: 0-800-50-55-60. Зателефонувавши, фахівці допоможуть пацієнту впоратися з тютюновою залежністю;
– зайва вага – при індексі маси тіла, прирівняному до 29,0 і більше. Рекомендовано всім пацієнтам з АГ підтримувати індекс МТ у межах 18,5-24,9кг/м2, обхват талії <=88 см у жінок, <= 102 см – у чоловіків Для профілактики зайвої ваги необхідно вживати:
– Двічі на день по 200 грамів будь-яких сирих овочів і фруктів. Їхні волокна очищають кишківник від шлаків, абсорбують холестерин.
– Крупи, особливо корисними є гречана, перлова, пшоняна, а ось від манної краще відмовитися.
– Білий хліб замінити на випічку з висівками.
– Якнайменше вживати жирів, відмовитися від жирних сирів, копченостей. До салатів додавати нерафіновану олію замість рафінованої, їсти варене м’ясо, рибу, знежирені кисломолочні продукти.
– Вершкового масла – не більше ніж 25 грамів на день.
– Обмежити вживання солі. Середньостатистичний українець з’їдає майже 12 грамів на добу (це майже столова ложка) за норми 2-5 грамів. Врахуйте також, що сіль є не лише у приготованій нами їжі, а й у ковбасі, сирах, консервації, навіть у хлібі. Зменшення в раціоні солі знижує рівень систолічного АТ на 4-6 мм рт. ст. і діастолічного АТ – на 2-3 мм рт. ст.
– Не використовувати мінеральну воду (наприклад «Миргородську», «Поляну Квасову») замість столової. Мінеральна вода має певний хімічний склад і в ній також багато солей калію, натрію, а це корисно не всім;
– концентрація загального холестерину в крові – натщесерце 5,0 ммоль/л і вище з одночасною зміною ліпопротеїнів низької щільності та тригліцеридів. Жири та транс-жири у харчуванні підвищують ризик АГ та ІХС, тому споживання вершкового масла та, тим більше, маргарину (у т.ч. у виробах) треба обмежити. Нині найздоровішим у світі вважають середземноморський тип харчування (або його модифікацію – DASH-дієта). Її ж рекомендовано і для людей із ССЗ. Його основою, крім овочів, є також морська риба, оливкова та льняна олія, волоські горіхи, бобові, квасоля, горох. Кількість спожитих калорій повинна відповідати витратам організму на власне функціонування. Тож від некорисних, але енергоємних перекусів (чипси, батончики, випічка з білого борошна), від смаженої їжі задля здоров’я серця краще відмовитися або принаймні вживати зрідка.
– вживання алкоголю – щодня або по кілька разів на тиждень. Алкоголь калорійний, його надмірне вживання не лише може додати ваги, але й збільшує ризики АГ і ССЗ. Звісно, від спиртного недужим із серцевими патологіями краще цілком відмовитися. Лише зрідка можна дозволити собі безпечну дозу (125 мл сухого вина для чоловіків (для жінок – удвічі менше) на добу або 300 мл неміцного пива на добу, це в перерахунку 30 мл етилового спирту на добу (жінкам – удвічі менше).
– низька фізична активність – більше половини робочого дня проходить в сидячому положенні, а ходьба пішки, підйом вантажів складають менше одного десятка годин за тиждень. Адекватні фізичні навантаження знижують загальну смертність на 20-25%, нормалізують рівень АТ і позитивно впливають на обмінні процеси в організмі. Високі спортивні досягнення не потрібні – достатньо фізкультури. Позитивний вплив чинять аеробні вправи у будь-якому вигляді (виконання роботи вдома, в саду, активний відпочинок, ходіння у пришвидшеному темпі, плавання, катання на велосипеді) протягом 20-30 хвилин 5-7 разів на тиждень (до появи легкого відчуття задишки). Хоча б дві години зважених фізичних навантажень на тиждень зменшують ризик смерті від ІХС на 32%. Людям із зайвою вагою слід пам’ятати, що знизивши її хоча б на 10% (а без фізичних вправ досягти цього буде важко), вони знижують також кров’яний тиск, рівень холестерину в крові й ризик розвитку цукрового діабету. Здоровій людині треба проходити до трьох кілометрів щодня в комфортному для неї темпі. Щоб променад був лише на користь, необхідно стежити за пульсом. Частота серцевих скорочень на початках таких тренувань не повинна підвищуватися більше ніж на 20 ударів за хвилину (відносно показника у стані спокою). Згодом, коли організм адаптується, навантаження можна поступово збільшити;
– тривале нервове перенапруження, стрес. Якщо самому впоратися зі стресом дуже важко, тоді має сенс звернутися за допомогою до психолога, досвідченого спеціаліста. Але найпростіший спосіб – зайнятися фізичною активністю, більше перебувати в колі сім’ї (на тиждень вимкнути інтернет, прийшовши додому з роботи, збиратися біля родинного вогнища, посидіти, спокійно поговорити, тиждень не бігти після вечері до комп’ютера, телевізора, телефону). Найголовніше – навчитися змінювати своє життя.
Аби запобігти підвищенню артеріального тиску, використовують й народні способи профілактики. Зокрема, скоротити прийом кави можна, замінивши його трав’яним чаєм з м’ятою, мелісою. Відому виражену заспокійливу дію мають трави пустирника, кореня валеріани. Відвари ягід горобини, калини, глоду також викликають зниження тиску. Запобігає атеросклеротичному ураженню артерій медово-лимонно-часникова настоянка, розбавлений буряковий сік.
Отже, частку ризиків можна знизити або усунути власними силами. Це складна й важка мета, з якою лікар без бажання пацієнта не впорається.
Нічого складного та надзвичайно дороговартісного в елементарних засобах профілактики ССЗ немає. Одначе ефективність цих дій набагато перевершує всі сподівання.
Здоровий спосіб життя може запобігти або відтермінувати початок АГ і знизити кардіоваскулярні ризики. Ефективної модифікації способу життя може бути достатньо для затримки чи запобігання необхідності початку медикаментозної терапії в пацієнтів з АГ 1-го ступеня. Вона також може посилювати ефект антигіпертензивної медикаментозної терапії, але не повинна затримувати її початок у пацієнтів з гіпертензивним ураженням органів-мішеней або з високим кардіоваскулярним ризиком. Європейські рекомендації з ведення пацієнтів з АГ 2018 року передбачають необхідність початку лікування АГ при офісному значенні АТ >140/90 мм рт. ст., крім хворих віком >80 років.
Медикаментозну терапію призначає лікар і є цілком в його компетенції. Особливістю цього лікування є те, що ліки необхідно приймати постійно, все життя, щоб запобігти виникненню ускладнень. Достатньо регулярно відвідувати свого терапевта чи сімейного лікаря, з яким підписано декларацію, та вчасно проходити профілактичні скринінги.
Медикаментозна терапія АГ заснована на дуже ґрунтовних доказах, підкріплених найбільшою кількістю результатів рандомізованих контрольованих досліджень у клінічній медицині за участю сотень тисяч пацієнтів, які показали, що зниження систолічного АТ на 10 мм рт. ст. або діастолічного АТ на 5 мм рт. ст. пов’язане зі зниженням усіх великих кардіоваскулярних подій на приблизно 20%, смертності від усіх причин – на 10-15%, інсульту – на приблизно 35%, коронарних подій – на приблизно 20%, серцевої недостатності – на приблизно 40%. Це зниження відносного ризику є послідовним, незалежно від вихідного рівня АТ у межах гіпертензивного діапазону, рівня КВР, супутніх захворювань, віку, статі та етнічної приналежності. У настанові для лікування АГ рекомендують п’ять основних класів антигіпертензивних препаратів: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністи рецепторів ангіотензину II, блокатори b-адренорецепторів, антагоністи кальцію та діуретики (тіазидні, тіазидоподібні).
Таким чином, удосконалення організації медичної допомоги пацієнтам з АГ з використанням сучасних стандартизованих підходів, які ґрунтуються на засадах доказової медицини, має пріоритетне значення для системи охорони здоров’я. Проблема ефективного контролю АГ серед українців потребує подальшої активізації зусиль медичних працівників закладів первинної медичної допомоги, спрямованих на виявлення пацієнтів з підвищеним АТ, створення у пацієнтів мотивації до тривалого, а не епізодичного медикаментозного лікування та корекції супутніх ФР для запобігання ускладнень АГ.
Надія ЯРЕМА,
професор кафедри внутрішньої медицини №1
Ірина САВЧЕНКО,
доцент кафедри внутрішньої медицини №1