Актуальним питанням діагностики, лікування та профілактики хвороби Лайма й інших трансмісивних інфекцій на Тернопільщині була присвячена спільна нарада працівників Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, Чортківського державного медичного коледжу, лікарів Чортківської центральної районної лікарні та працівників Чортківського лісгоспу.
Працівники ТДМУ ім. І.Я. Горбачевського побували в центральній районній лікарні Чорткова, де зустрілися з головним лікарем Романом Володимировичем Чортківським, та ознайомилися з умовами надання допомоги пацієнтам з укусами кліщів у приймально-діагностичому відділенні. Відтак в актовій залі Чортківського медичного коледжу відбулася нарада.
З доповіддю «Про стан захворюваності на Лайм-бореліоз в Україні та області» виступив проректор з науково-педагогічної та лікувальної роботи ТДМУ, професор Степан Запорожан.
«За останні двадцять років у світі та Україні гостро постала проблема Лайм-бореліозу, одна з найактуальніших в сучасній інфектології. Це – інфекційна хвороба, що передається кліщами, й дедалі більше турбує країни Євросоюзу. Захворюваність на Лайм-бореліоз складає в різних державах від 10 до 50 випадків і більше на 100 тисяч населення щорічно», – розповів Степан Йосипович. Він зазначив, що Лайм-бореліоз належить до групи особливо небезпечних інфекційних хвороб, але в Україні реєструвати її почали лише з 2000-го року. Наразі захворюваність на цю недугу в країні з кожним роком зростає: з 58 випадків, зареєстрованих 2000 року, до 1932 випадків 2013-го. Торік на Лайм-бореліоз захворіли 3413 осіб та 3 людини на вірусний кліщовий енцефаліт. За чотири місяці 2018-го зареєстровано вже 140 випадків Лайм-бореліозу і цей показник перевищує торішній майже на 24 відсотки. Нині Лайм-бореліоз реєструють чи не в усіх регіонах України. Швидке зростання захворюваності можна пояснити формуванням природних осередків цієї інфекції. За останні десятиліття природні осередки хвороби Лайма сформувалися в багатьох регіонах України, зокрема й на Тернопільщині. Захворюваність на Лайм-бореліоз на території нашої області зросла з двох випадків 2001-го до 165 випадків – 2017 року, а з початку 2018-го за первинними терміновими повідомленнями вже зареєстровано 300 випадків захворювання. Збільшилася кількість звернень краян з приводу укусів кліщів: з поодиноких 2005 року – до 1313 випадків 2015 року. З початку цього року станом на 20 червня в області вже зареєстровано 1088 укусів кліщів, з них 478 – серед дітей. В середньому за тиждень реєструють 90 укусів кліщів.
Але діагностика Лайм-бореліозу вкрай недостатня, тому справжній рівень захворюваності, як показують поглиблені дослідження, в декілька разів більший за офіційні дані. Лайм-бореліоз у нелікованих хворих переходить у хронічну форму з тяжкими ураженнями опорно-рухової, серцево-судинної та нервової систем, що призводить до інвалідності й скорочення тривалості життя. Тому Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського розпочав широкомасштабні дослідження цієї інфекції, зініціювавши міжнародну співрацю. Була укладена угода з Державною вищою школою імені Папи Іоанна-Павла ІІ у Білій Підлясці (Польща), Інститутом медицини села (м. Люблін, Польща), Самаркандським державним медичним інститутом (Узбекистан). Як показали перші результати досліджень, 43 відсотки працівників лісових господарств Тернопільської області уражені Лайм-бореліозом. Цей показник інфікованості є одним з найвищих серед обстежених працівників лісу в Європі, а відтак проблема потребує нагального розв’язання.
Як відомо, в липні 2017 р. при ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського» МОЗ України створили центр з вивчення Лайм-бореліозу та інших інфекцій, що передаються кліщами. Метою центру є оцінити епідемічну ситуацію з Лайм-бореліозу в різних регіонах України та суттєво поліпшити діагностику, лікування й профілактику цієї інфекції шляхом комплексного обстеження хворих та осіб з груп ризику (лісників, мисливців), запровадження нових методів діагностики, розробка і впровадження реабілітаційних заходів. Центр обладнаний лабораторним устаткуванням згідно з вимогами Євросоюзу. Для проведення досліджень на Лайм-бореліоз тут використовують тест-системи, якими користуються провідні лабораторії Європи: компанія Euroimmun AG (Німеччина).
– Нині, – зазначив доповідач – укладено угоди про співпрацю в обстеженні працівників лісового господарства із сімома управліннями лісового та мисливського господарств. Обстежено 1070 працівників лісу. Захворювання на Лайм-бореліоз діагностовано у 44,3% працюючих і призначено лікування. Наді-йшли пропозиції щодо обстеження працівників від керівництва Кіровоградського управління лісового господарства.
Тема виступу доцента кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами Марії Шкільної – «Лайм-бореліоз та інші трансмісивні інфекції на Тернопільщині: діагностика, профілактика, лікування». Трансмісивні інфекції – це група паразитарних та інфекційних хвороб людей і тварин, збудники яких передаються через укуси членистоногих, які включають кліщові бореліози, моноцитарний ерліхіоз, гранулоцитарний анаплазмоз, бабезіоз, кліщовий вірусний енцефаліт. Переносниками згаданих інфекцій на території України та Тернопільщини є кліщі роду Ixodesricinus, Ixodespersulcatus і Dermacentorsilvarum. В центрі з дослідження хвороби Лайма та інших захворювань, які передаються через укуси кліщів, що функціонує при ТДМУ ім. І.Я. Горбачевського, ідентифіковано 441 кліщ: 338 – Ixodesricinus, 2 – Dermacentorsilvarum, 1 – Ixodespersulcatus.
– Бореліоз – природно-осередкова інфекційна хвороба з групи бактерійних зоонозів, з трансмісивним механізмом передачі. Відомо понад 30 видів борелій, що передаються кліщами. Їх розділяють на дві групи: 1 – комплекс Borrelia-burgdorferisensulato (s.l.); 2 – група кліщових поворотних лихоманок (КПГ, TBRF – tick-bornrelapsing-fever). B. miyamotoi, яка належить до групи кліщових поворотних лихоманок, нараховує три варіанти: східноєвропейський, західноєвропейський та американський. Нині відомо 19 геновидів комплексу Borreliaburgdorferisensulato, з яких вісім характерні для країн Європи. Хвороба Лайма (системний кліщовий бореліоз, Лайм-бореліоз, хронічна мігруюча еритема, кліщова еритема) – природно-осередкова трансмісивна хвороба, що спричиняється бореліями (Borreliaburg-dorferi) та проявляється мігруючою кільцеподібною еритемою, гарячкою, ураженням центральної та периферичної нервової системи, серця й великих суглобів. Захворювання має три стадії: рання локалізована, рання дисемінована та хронічна («постлаймський синдром»). Постлаймський синдром – поява будь-якого з симптомів гострої хвороби протягом шести місяців після встановлення діагнозу та збереження безперервних або рецидивуючих симптомів протягом 6-місячного періоду після завершення лікування антибіотиком: втома, розповсюджений скелетно-м’язовий біль, когнітивні труднощі, порушення сну. Встановлено, що борелії можуть зберігатися в організмі людини понад 10 років. Можливими причинами тривалої персистенції збудника, ухилення від імунної відповіді та переходу в хронічну форму можуть бути: антигенна гетерогенність борелій, здатність до зміни антигенної структури в ході інфекційного процесу, гальмування комплемент-залежного фагоцитозу, трансформація борелій в L-форми та утворення цист.
Бабезіоз (піроплазмоз, бабезильоз) – гостре інфекційне захворювання людини та тварин, що характеризується інтоксикацією, лихоманкою, розвитком анемії й важким прогресуючим перебігом. Збудник належить до типу найпростіших, класу споровиків, сімейства Babesiidae. Природним резервуаром збудників в природі є хворі на бабезіоз тварини. Проміжні резервуари – дрібні гризуни. Передається через укуси кліщів роду Ixodidae, Dermacentor (збудник зберігається в організмі кліщів довічно). Можлива передача інфекції шляхом гемотрансфузій від інфікованих осіб, у яких є безсимптомна паразитемія. Бабезії розташовуються всередині уражених еритроцитів у центрі або по периферії клітин. При фарбуванні за Грамом мають вигляд тонких кілець діаметром 2-3 мкм або утворень грушоподібної форми діаметром 4-5 мкм. Інкубаційний період хвороби, –10-15 днів (через кліщів), 6-12 днів (через кров). Розвивається здебільшого на тлі зниженого імунного статусу (після важких операцій, у хворих на СНІД). У рамках проекту, розповіла доцент кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними і венеричними хворобами М. Шкільна, обстежено 232 пацієнти лікарень Тернополя. При серологічному дослідженні за допомогою тесту ІФА антитіла хоча б одного класу M та G до B. burgdorferisensulato (B. burgdorferisensustricto, B. afzeliі та B. garinii) (позитивні або проміжні результати) виявлено у 23 відсотках пацієнтів Тернопільського обласного протитуберкульозного диспансеру, 30 відсотках пацієнтів ревматологічного відділення Тернопільської комунальної міської лікарні №2, у 24 відсотках пацієнтів Тернопільського обласного шкірно-венерологічного диспансеру та 20 відсотках пацієнтів соматичних відділень Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні. Було проведено ідентифікацію 441 кліща, взятих від мешканців Тернополя та з довкілля, згідно з якою 441 кліщ роду Ixodesricinus, 2 – dermacentorreticulatus та 1 – rhipicephalussanguineus. Більшість кліщів роду Ixodesricinus знаходилися у стадії німфи (59,5 %); жіночих особин ідентифіковано 35,6 %, чоловічих – 0,8 %.
За допомогою методу ПЛР у режимі реального часу було досліджено: 441 кліщ, з яких 103 (23,4 %) інфіковані B. burgdorferisensulato, 341 кліщ, з яких у 5 (1,5 %) було виявлено ДНК B. miyamotoi.
За допомогою методу ПЛР у режимі реального часу обстежено 118 пацієнтів, які лікувалися з приводу ураження різних органів і систем. ДНК Borreliaburgdorferisensulato виявлено в 12 (10,2 %), зокрема, у 2 пацієнтів із саркоїдозом легень, 6 пацієнтів з ураженням опорно-рухової системи, 2 – з ураженням нервової системи, 2 – серцево-судинної системи.
Про Лайм-бореліоз у дітей, клінічні аспекти перебігу та діагностики хвороби Лайма в дитячому віці йшлося у виступі доцента кафедри педіатрії навчально-наукового інституту післядипломної освіти Ігора Рогальського, який наголосив, що епідеміологічна ситуація з поширеністю хвороби Лайма як в Україні, так і в Тернопільській області з року в рік загострюється. Захворюваність населення зросла майже в 33 рази порівняно з 2002 роком. Попри існуючі Протоколи діагностики та лікування, ефективної діагностики цього захворювання загалом та ефективного контролю за лікуванням не досягнуто, на що слід звернути увагу педіатрам і сімейним лікарям. Недостатня настороженість практичних лікарів суміжних спеціальностей (хірургів, ортопедів-травматологів), які безпосередньо отримують кліща з раневої поверхні, до проблем інфікованості кліщів у природному осередку бореліями та іншими інфекційними збудниками призводить до пізньої діагностики та реєстрації хвороби Лайма. Аналізуючи низку міжнародних документів, які регламентують підходи до діагностики та лікування хвороби Лайма, зазначив доповідач, бачимо деякі відмінності від існуючих Протоколів вітчизняного походження, а в дечому – прямі неузгодження.
Кафедра педіатрії ННІПО, зокрема, професор Наталія Банадига та доцент Ігор Рогальський запропонували алгоритм діагностики цієї недуги у дітей, який затверджений МОЗ України у вигляді «Інформаційного листа – Етапність та диференційовані підходи до діагностики хвороби Лайма у дітей» (№150 від 07.09.2018 року). Зокрема, перший етап діагностики стосується самого кліща або будь-якої його частинки. Після отримання кліща з рани чи місця укусу при доправленні до лабораторії проводять серологічне дослідження, використовуючи молекулярну діагностику – полімеразно-ланцюгову реакцію (ПЛР) на предмет ідентифікації ДНК B.burdorferisensulato (B.burdorferisensustricto, B.afzelii та B.garinii). У разі відсутності кліща, але за наявності його укусу в анамнезі – до прийому антибактеріальної терапії обов’язкове взяття крові на серологічне дослідження методом імуноферментного аналізу (ІФА), для визначення титру ІgM та IgG з подальшим порівнянням наростання титру цих імуноглобулінів через чотири тижні. У разі відсутності кліща, але наявного укусу кліща в анамнезі, без проведення антибактеріальної терапії в разі появи специфічних ознак ранньої локалізованої стадії захворювання (а саме: появи мігруючої еритеми в місці укусу чи інших місцях на шкірі, гарячки, втомлюваності, головного болю, появі болю у м’язах та суглобах, болю у шиї) проводиться забір крові на 3-4 тиждень після ймовірної дати укусу для серологічного обстеження на предмет виявлення специфічних антитіл ІgM та IgG методом ІФА.
На сучасному етапі лабораторної діагностики хвороби Лайма часто дуже складно відрізнити активну стадію інфекційного процесу та хворобу від перенесеної чи безсимптомної інфекції лише на підставі серологічної діагностики методом ІФА. На думку доповідача, слід врахувати високу поширеність серед дітей таких неспецифічних ознак і симптомів, як міалгія, арталгія, болі в ділянці шиї, хребта, головний біль, хронічна втома, в’ялість та дисфункція вегетативної нервової системи. Оскільки у ранню локалізовану стадію хвороби Лайма лише у третини хворих можна виявити специфічні антитіла до борелій, то в разі підозри на хворобу Лайма проводять порівняльну характеристику наростання титру специфічних антитіл. Тому, якщо результат ІФА – позитивний або сумнівний, на наступному третьому етапі рекомендовано з огляду на міжнародні стандарти діагностики та верифікації хвороби Лайма використовувати для діагностики метод імунного блотингу, який ідентифікує антитіла проти конкретних антигенів. Важливість, власне, такого поетапного підходу до діагностики продиктована особливістю перебігу цього захворювання, адже безеритемні форми хвороби Лайма зустрічаються залежно від регіонів з частотою 34-64% випадків. Частота безеритемних форм в Європі за наявності Лайм-кардиту складає 37%.
Наголошувалося, що найважливішим для верифікації діагнозу хвороби Лайма є наявність основних характерних симптомів захворювання у поєднанні з підтвердженням діагнозу за допомогою серологічних методів, а саме – виявлення специфічних антитіл до B.burdorferisensulato у достовірних діагностичних титрах у сироватці крові, спинномозковій, синовіальній рідині, а при отриманні сумнівних результатів остаточна верифікація відбувається за допомогою застосування методу імунного блотингу.
Лікар-інтерн ТДМУ ім І.Я. Горбачевського Мар’яна Павлюк-Гук привернула увагу присутніх до теми: «Анаплазмоз на Тернопільщині. Сучасні методи діагностики, профілактики та лікування». В своєму виступі вона зазначила, що інфекційну хворобу гранулоцитарний анаплазмоз спричиняють грамнегативні бактерії Anaplasmaphago-cytophilum, які належать до порядку Rickettsiales, родини Anaplasma-taceae. Вперше інфікування A. phagocytophilum описане в овець 1951 р. у Шотландії. Анаплазмоз у собак вперше згадується в США 1982 р., у котів – в Швеції на початку 1990-х років. В Європі перший випадок зареєстровано 1998 р. у Словаччині. Нині анаплазмоз діагностується в усьому світі. Резервуаром анаплазми в природі є гризуни. Джерелом збудника для людини найчастіше є хворі свійські тварини чи носії. Переносником на території України служать кліщі роду Ixodesricinus, в Північній Америці – I. scapularis та I. pacificus, в Європі та Азії – I. ricinus та Dermacentorsilvarum. Можливе механічне перенесення збудника кровососними комахами.
– За нашими даними, – зазначила доповідач, – іксодові кліщові бореліози виявлено в 57 населених пунктах 14 районів нашої області та м. Тернополі. Ми обстежили 168 пацієнтів, які лікувалися з приводу різних недуг амбулаторно чи стаціонарно в Тернопільських обласних клінічних шкірно-венерологічному, психоневрологічному, протитуберкульозному диспансерах та університетській лікарні. В анамнезі були укуси кліщами. ДНК A. phagocytophilum визначали за допомогою методу ПЛР у реальному часі в крові, а за наявності ознак ураження центральної нервової системи – ще й у лікворі. ДНК A. phagocytophilum виявлено в 11 (6,5 %) пацієнтів: 4 з них лікувалися з приводу саркоїдозу легень, 3 – мігруючої еритеми нижніх кінцівок, 3 – ураження суглобів (артралгії), 1 – ураження серцево-судинної системи (міокардит з порушенням ритму за типом миготливої аритмії), 1 хворий з менінгітом неясної етіології з цефалгічним і церебрастенічними синдромами, в якого нуклеїнову кислоту A. phagocytophilum виявлено в лікворі, за відсутності її у крові. Отже, скринінгове обстеження мешканців Тернопільської області на наявність A. phagocytophilum (збудника анаплазмозу) виявило ДНК даного збудника у 6,5 % пацієнтів різних лікарень Тернополя. Вперше на території Тернопільщини знайдено ДНК A. phagocytophilum у лікворі пацієнта. Отримані результати свідчать про значне розповсюдження анаплазмозу в нашому краї та низьку поінформованість лікарів щодо цієї недуги. Неспецифічна профілактика трансмісивних захворювань полягає у проведенні само- та взаємооглядів після повернення з лісо-паркових зон і використання засобів для відлякування кліщів – репелентів, які водночас поділяють на головні підгрупи: репеленти (відлякують запахами); акарицидні (вбивають); змішані (одночасно вбивають і відлякують).
Доповідач також привернула увагу до специфічної екстреної антибіотикопрофілактики трансмісивних інфекцій й надала рекомендації щодо її проведення за такими схемами: Доксициклін або юнідокссолютаб (дериват доксицикліну) перорально (0,2 г для дорослих і 4 мг/кг/добу для дітей, які старші 8 років) одноразово у випадках, якщо: після укусу минуло не більше 36 годин та інфікованість кліщів B. burgdorferi на конкретній території перевищує 20 %; у разі виявлення борелій в кліщі та в інтервалі від 36 годин до 3 діб після його присмоктування, призначається курс доксицикліну (юнідокссолютаб) по 0,1 г 1 раз на добу протягом 5 днів; пізніше 3-ї доби від моменту присмоктування кліща (але не пізніше 5-ї доби) курс доксицикліну продовжується до 10 днів.
Аспірант кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами Катерина Яворська загострила увагу на проблемі захворюваності на бореліоз працівників ДП «Чортківське лісове господарство». У вересні 2015 р. у рамках науково-дослідницьких проектів Європейського Союзу розпочато спільний українсько-польський проект Тернопільського державного медичного університету та Вищої школи імені Папи Римського Іоанна-Павла ІІ (Біла Підляска, Польща) «Дослідження епідеміології, патогенезу, клініки та профілактики бореліозу».
– Було обстежено 339 працівників лісу Тернопільської області та 239 мисливців Люблінського воєводства Польщі (Біла Підляска), – розповіла доповідач. – 2016 р. до нас приєдналися науковці Інституту медицини села (м. Люблін, Польща) й лабораторії «IGeneXInc.» та «ID-FISH Technology» (Пало Альто, США). Нині проблема Лайм-бореліозу є дуже актуальною, адже частота виявлення антитіл до B. burgdorferisensulato у сироватці крові працівників лісових господарств серед країн Європи коливається від 7,5 % в Італії до 45 % – у Польщі. За результатами наших досліджень уміст антитіл до B. burgdorferisensulato у працівників лісу Тернопільщини складає 43 %, що є другим показником після Польщі за результатами аналогічних обстежень. У рамках проекту на Тернопільщині обстежено чотири лісових господарства (Бучацький, Чортківський, Тернопільський та Кременецький) та одне лісомисливське (Бережанське). Цей міжнародний проект складається з двох частин: анкетування працівників лісу згідно з уніфікованою міжнародною анкетою та лабораторне дослідження (визначали вміст антитіл до B. burgdorferisensulato у сироватці крові лісників). Загалом 65 працівників Чортківського лісового господарства відповіли на запитання анкети щодо числа та місця укусів кліщів, способів видалення кліщів, проведення обстеження кліщів на наявність збудників Лайм-бореліозу, скарг після укусів кліщів, застосування репелентів при вході в лісову зону та огляд шкірних покривів після виходу з неї. Запитання про кількість укусів кліщів передбачало чотири варіанти відповіді: один укус, два укуси, багато укусів та не «пригадую укусів кліщів протягом життя». Більшість (38 %) анкетованих працівників Чортківського лісового господарства відповіли, що протягом життя мали більше, ніж три укуси кліщів. За словами лісників, жодного укусу не було в голову, натомість найбільше укусів у живіт. Щодо способу видалення кліща, то найбільша кількість опитаних (25 %) виривала кліща пальцями. Допомогою лікаря чи медичної сестри скористалися лише 4 % працівників лісу цього регіону. Репеленти, як засіб профілактики, використовують лише 8 % працюючих Чортківського лісового господарства, шкірні покриви після виходу з лісової зони оглядають 80 % респондентів. Достатніми власні знання та відомості засобів інформації щодо бореліозу вважають лише 25 % працівників лісу Чортківського лісового господарства. Тішить, що 80 % бажають розширити свої знання про це захворювання. Наступним етапом після анкетування стало обстеження працівників лісових господарств на наявність антитіл до B. burgdorferisensulato (збудників хвороби Лайма). При цьому використали двохетапну схему діагностики Лайм-бореліозу (ІФА та імуноблот). На першому етапі антитіла класів M і G до B. burg-dorferisensulato визначали методом ІФА. За даними першого етапу дослідження зразки крові з проміжними та позитивними результатами підтверджували методом імунного блотингу й інтерпретували згідно з рекомендаціями виробника. Використовували тест-системи компанії Euroimmun AG (Німеччина). На першому етапі антитіла класів M і G виявили у сироватці крові 43 % із 339 працівників лісу Тернопільської області. Зокрема, найбільший відсоток інфікованих – серед працівників Бережанського (55,3 %) та Бучацького (57,4 %) районів, найменший – у Кременецького (33,3 %) та Чортківського (33,8 %) лісгоспів. Антитіла класу М знайдені у 13,8 % працівників лісу Чортківського лісового господарства за методом ІФА, метод імуноблоту дав змогу підтвердити даний результат лише у 3,1 %. Це вказує на необхідність двохетапної схеми діагностики Лайм-бореліозу. Наявність антитіл класу G до B. burgdorferisensulato виявлено у 29 % обстежених працівників Чортківського лісового господарства (метод ІФА) та 27,7 % (метод імуноблоту).
Антитіла до антигену VlsE B. burgdorferis.s.(маркер Лайм-артриту) методом імуноблоту діагностовано в 92 % працівників Чортківського лісового господарства; антитіла до антигену p83, який характерний для пізньої стадії нейробореліозу, знайдено у сироватці крові 45 % респондентів.
Учасники наради обговорили напрямки подальшої результативної співпраці з метою вдосконалення діагностики, лікування та профілактики хвороби Лайма та інших трансмісивних інфекцій на Тернопільщині.
Лідія ХМІЛЯР,
Микола ВАСИЛЕЧКО (фото)