Гастроезофагеальнарефлюксна хвороба (ГЕРХ) – хронічна рецидивна недуга, яка зумовлена патологічним шлунково-стравохідним рефлюксом (тобто закиданням у стравохід шлункового або шлунково-кишкового вмісту), здатним спричиняти фізико-хімічне пошкодження слизової оболонки стравоходу з певними стравохідними та позастравохідними клінічними проявами, а також різноманітними морфологічними змінами слизової оболонки стравоходу.
Поширеність ГЕРХ у різних країнах дуже коливається: від 40% у Великобританії та Німеччині до 4% – в Японії. Поширеність ГЕРХ як супутнього страждання особливо висока серед пацієнтів з патологією органів травлення (65,5%), менша у недужих на ішемічну хворобу серця й артеріальну гіпертензію, бронхообструктивні захворювання та хвороби суглобів (43,1-48,0%).
У віковому аспекті частота ГЕРХ також дещо різна. Серед дітей вона точно не відома, адже застосування інвазивних методів обстеження (рН-метрії та ендоскопії), особливо в молодшому віці, суттєво обмежено. У структурі гастроентерологічної захворюваності, за даними різних авторів, вона складає від 8 до 25%; у популяції серед дітей віком до 5 років – 0,9 на 1000 дітей; у дітей, які пройшли обстеження із застосуванням езофагогастродуоденоскопії, рефлюкс-езофагіт виявлено у 23% випадків; у старшій віковій групі (12-15 років) ГЕРХ діагностували в кожної другої дитини.
Статевий розподіл залежить від віку: у 17-19 років серед хворих на ГЕРХ з клінічними симптомами було 25,5% жінок і лише 1,9% чоловіків. У віковій групі 20-29 років хворих жінок було найбільше – 53,3%, а чоловіків – 28,5%. Із збільшенням віку кількість жінок, хворих на ГЕРХ, різко зменшувалася та становила відповідно 5,1-6,5-4,9-3,8%. У чоловіків кількість таких пацієнтів була найбільшою (28,5%) у віці 20-29 років, зменшувалася до 16,2% в наступній віковій групі 30-39 років) і знову зростала до 27,5% у чоловіків, віком 40-49 років. Із зростанням віку чоловіків кількість хворих серед них зменшується до 18,4% (50-59 років) та до 6,8% (60 років і старші). Отже, пік захворюваності на ГЕРХ у жінок припадає на вік 17-29, а в чоловіків віковий діапазон найбільшої захворюваності охоплює 20-59 років.
Які основні причини виникнення ГЕРХ?
Основні причини пов’язані із станами, коли виникає недостатність нижнього стравохідного сфінктера:
– вагітність;
– тютюнопаління, зловживання алкоголем;
– прийом деяких медикаментів: естрогенів, прогестерону, нітратів, блокаторів кальцієвих каналів, антидепресантів, М-холінолітиків, екстракту валеріани та інших;
– патологія органів травлення (гастрит, виразкова хвороба, холецистит, панкреатит;
– асцит;
– склеродермія.
Які основні клінічні симптоми ГЕРХ?
Клінічні симптоми підрозділяють на стравохідні та позастравохідні.
Стравохідні симптоми – печія, яка з’являється з частотою двічі на тиждень протягом понад 4-8 тижнів; відчуття печії в горлі, за грудниною та в епігастрії, які посилюються після прийому їжі або в положенні лежачи чи при згинанні тулуба; відрижка кислим повітрям; порушення ковтання – дисфагія; загрудинний біль, який знімається прийомом антацидів; надмірне виділення слини – салівація під час сну. Рідкісною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як «симптом мокрої подушки».
Позастравохідні ознаки:
1) ЛОР – охриплість голосу (особливо вранці, внаслідок подразнення голосових зв’язок регургітованим шлунковим вмістом), сухий кашель або свистяче дихання (симптоми астми, викликані аспірацією шлункового вмісту до бронхіального дерева або рефлекторним бронхоспазмом унаслідок подразнення нижньої частини стравоходу);
2) кардіальні – біль у грудній клітці (ГЕРХ є найчастішою (понад 50 %) причиною некардіального загрудинного болю);
3) стоматологічні – витончення зубної емалі переважно внутрішньої поверхні, рецидивувальний карієс, у тяжких випадках – афтозний стоматит;
4) астено-вегетативні – швидка втомлюваність, емоційна лабільність, метеочутливість, головний біль.
ГЕРХ може перебігати безсимптомно; у таких випадках рефлюкс-езофагіт виявляють випадково під час ендоскопічного дослідження.
Виділяють так звані симптоми – «червоні прапорці», які вимагають негайної ендоскопічної діагностики: порушення ковтання (дисфагія), біль при ковтанні (одинофагія), втрата маси тіла, кровотеча з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (явна або прихована).
Яка класифікація та ускладнення ГЕРХ?
ГЕРХ поділяють на неерозивнурефлюксну хворобу (НЕРХ), коли відсутні ендоскопічні ознаки за наявності явних клінічних проявів (60 %) і ГЕРХ із запально-ерозивними змінами стравоходу. Остання поділяється на ступені: поодинокі ерозії розміром до 5 мм (І ступінь); множинні ерозії різної площі – більше однієї ерозії довжиною понад 5 мм, які не перевищують цілу відстань між сусідніми складками стравоходу (ІІ–ІІІ ступені); множинні ерозії або виразки, що займають понад 75 % окружності стравоходу (ІV ступінь).
До ускладнень ГЕРХ належить стравохід Барретта (3 %), який характеризується появою патологічного циліндричного епітелію в нижньому відділі стравоходу (практично малігнізацією), а також виразки, стриктури (звуження) стравоходу, кровотечі (37 %).
Які протокольні обстеження повинен провести лікар для верифікації діагнозу ГЕРХ?
Первинні дослідження: загальноклiнiчний аналiз кровi, аналiз калу на приховану кров, добове моніторування рН стравоходу (згідно з рівнем доказовості А), ендоскопія стравоходу.
Iншi дослiдження проводять за показаннями: рентгенівське дослідження стравоходу та шлунка, стравохiдну манометрiю, сцинтиграфiю стравоходу, бiлiметрiю.
Ендоскопія з біопсією слизової оболонки є методом вибору при діагностиці езофагіту, стравоходу Баретта та інших ускладнень ГЕРХ (коли симптоми зберігаються впродовж понад 5-10 років, рецидивують, незважаючи на правильне лікування, коли наявні симптоми «червоних прапорців»), проте не є обов’язковою для встановлення діагнозу ГЕРХ. Можна також виявити килу стравохідного отвору діафрагми або недостатність кардії та оцінити глибину змін у стравоході.
Рентгенографія ШКТ і комп’ютерна томографія мають обмежену інформативність, але можуть виявити ускладненнями ГЕРХ (звуження стравоходу);
Добовий езофаго-імпеданс-рН-моніторинг: «золотий стандарт» діагностики, дозволяє виявити рефлекс і визначити його поширеність; вимірювання pH дозволяє визначити характер рефлексу – кислий або некислий.
Додаткові лабораторні та інструментальні дослідження проводять залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання. Контрольну езофагоскопію проводять і після закінчення лікування. Консультації інших спеціалістів – за потреби.
Які основні лікувальні не медикаментозні заходи рекомендовано пацієнтам з ГЕРХ?
Основна рекомендація для пацієнта з ГЕРХ – відкоригувати стиль життя з виконанням таких заходів: уникати горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см); обмежити прийом ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера (нітрати, теофілін, прогестерон, антидепресанти, транквілізатори, антагоністи кальцію) або мають негативний вплив на моторику стравоходу чи викликають його запалення (нестероїдні протизапальні засоби, аспірин, антибіотики); знизити масу тіла, якщо вона надмірна; відмовитися від носіння корсетів, тугих пасків; не піднімати вантажі понад 5 кг; обмежити виконання робіт, пов’язаних з нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.
Важливо провести корекцію харчування пацієнта з ГЕРХ:
1) рекомендовано часте (4-5-разове) регулярне харчування невеликими порціями, не переїдати;
2) прийом їжі не менше ніж за три години до сну, а після прийому їжі бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години;
3) відмова від прийому їжі вночі, від горизонтального положення одразу після їди; уникнення швидкого вживання їжі;
4) обмеження продуктів, які знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба), а також уникнення продуктів, що подразнюють слизову оболонку стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);
5) обмеження продуктів, які підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотопродукцію шлунка (газовані напої, бобові, пиво);
6) бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера.
Які медикаментозні рекомендації пропонує лікар згідно з клінічним протоколом?
Медикаментозна терапія ГЕРХ залежить від тяжкості захворювання та його морфологічних проявів.
Основою лікування ГЕРХ є лікарські засоби, що гальмують секрецію соляної кислоти (антисекреторні препарати – рівень доказовості В . Найефективнішими є інгібітори протонної помпи (ІПП), які зазвичай призначають один раз на день натще, за 30 хв. до сніданку, у стандартних дозах (20 мг омепразолу або рабепразолу, 30 мг ланзопразолу, 40 мг езомепразолу або пантопразолу, 60 мг дексланзопразолу) впродовж 2-4 тижнів. За неефективності такого призначення дозу подвоюють – двічі на день або додають перед сном Н2-блокатор (фамотидин) у стандартній дозі.
Призначають також препарати, що нейтралізують соляну кислоту та захищають слизову оболонку (антациди) – рівень доказовості В: сполуки магнію та алюмінію, альгінову кислоту й сукральфат. Такі засоби ефективні при легших формах ГЕРХ. Їх можна застосовувати в режимі «на вимогу».
Застосовують лікування прокінетиками, які нормалізують моторику стравоходу та шлунка – рівень доказовості В: як додаток до лікування, яке інгібує секрецію соляної кислоти, можна застосувати ітоприд, домідон по 1 пігулці тричі на добу за 15 хв. до прийому їжі; метоклопрамід використовують обмежено для лікування при ГЕРХ з огляду на небажані побічні ефекти.
Використовують також цитопротектори для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу та шлунка: смектит, сукральфат, ліквіритон) за 30 хв. до їжі тричі на день і на ніч протягом чотирьох тижнів.
В яких випадках призначають хірургічне лікування?
За неефективності консервативного лікування показаннями до хірургічних втручань є такі стани: ускладнений перебіг ГЕРХ (3-4 ступінь езофагіту), кила стравохідного отвору діафрагми, виражені позастравохідні прояви.
Хірургічне лікування також можна розглянути в пацієнтів з доброю клінічною відповіддю на ІПП, які прагнуть уникнути багаторічного вживання цих медикаментів; з непереносимістю ІПП; з езофагітом, резистентним до терапії ІПП; з великою грижею стравохідного отвору діафрагми.
Найчастішими оперативними методиками є фундоплікація за Ніссеном (формування навколо дистального відділу стравоходу «муфти» зі склепіння шлунку), іноді за Талем і Тоупе відкритим або лапароскопічним методом. Понад 50 % прооперованих пацієнтів усе ж надалі потребують фармакологічного лікування. У хворих із ожирінням і ГЕРХ часом виконують баріатричну операцію.
Чи застосовують при ГЕРХ ад’ювантні методики?
У період реабілітації проводять такий компонент комплексної програми лікування: використання фізіотерапевтичних методик, що спрямовані на нормалізацію моторних порушень шляхом стимуляції гладкої мускулатури стравоходу (електрофорез з прокінетиками) й гармонізації вегетативного дисбалансу за рахунок покращення церебральної та спинальної гемодинаміки (електрофорез й ультразвук на комірцеву зону, електросон та ін.). Поза загостренням в амбулаторно-поліклінічних умовах застосовують фітотерапію, рефлексотерапію, гомеопатію, психотерапію та бальнеотерапію курсами двічі на рік. Санаторно-курортне лікування може бути рекомендоване у фазі ремісії ГЕРХ у санаторіях гастроентерологічного профілю (зазвичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).
Лілія БАБІНЕЦЬ,
завідувачка кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної
практики-сімейної медицини ТНМУ, професорка