Вагому для української медицини дату відзначили – 30-річчя з дня прийняття Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я». Значення Закону нині важко переоцінити – це основний документ, який є основним регулятором правовідносин у сфері охорони здоров’я. Кафедра медичного права ФПДО Львівського медуніверситету стала ініціатором конференції «Роль і значення Основ законодавства України про охорону здоров’я для системи охорони здоров’я і забезпечення прав людини», в якій взяла участь головна співавторка «медичної конституції», доцентка кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я з медичною статистикою Тернопільського державного медичного університету ім. Івана Горбачевського, магістр державного управління Ольга ЛИТВИНОВА.
– Ольго Несторівно, як оцінюєте цю історичну подію з висоти власного досвіду організатора охорони здоров’я?
– Дату, коли були прийняті «Основи законодавства України про охорону здоров’я», мені ніколи не забути, вона для мене доволі значима, хоча молодь сприймає її, напевне, більше як історичний факт родом з минулого тисячоліття. Насправді ж ми прийняли тоді дуже важливий законодавчий акт, який фактично став стратегічною програмою розвитку вітчизняної охорони здоров’я. Складений він був на той час дуже унікальним способом й аналогів не мала жодна з пострадянських країн та Євросоюзу. Україна, по суті, стала єдиною країною, яка отримала Основи законодавства. Це фактично стратегічний план розвитку всієї системи охорони здоров’я, який донині активно діє, щоправда, внесено наразі вже 72 правки. Вважаю це цілком логічним, бо за тридцять років відбулося чимало всіляких змін у суспільстві та медицині. Скажімо, ліквідували санітарно-епідеміологічну службу й відповідно це віддзеркалилося в Основах. Але справа в тому, що, незважаючи на всі «оновлення», цей законодавчий акт, перебуваючи в такому перманентному стані змін, насправді потребує подальшого розвитку. Тридцять років тому, коли створювалися Основи, передбачалося, що за кожною статтею Основ законодавства буде розроблений окремий законодавчий акт, тобто такий «підзакон», який «розгортав» би цю статтю в усіх напрямах – і щодо об’єкту спостереження, і стосовно того, як вона буде працювати, щодо виконавців і покарань того, хто її не виконуватиме й т. д.
– І досі всього цього немає?
– Саме так, бо виходить, що заборони є, а механізм покарання винного невідомий. Скажімо, оголосила людина себе екстрасенсом, провела кілька масових сеансів гіпнотерапії, наробила шкоди, а покарати її не можемо, бо немає механізму, за яким виконується це покарання. Це саме стосується реклами алкоголю, цигарок, де багато всіляких деталей, але немає головного. Це свідчить про те, що Основи законодавства мають бути подібними до Кодексу законів, і там все повинно бути розкладено як слід. Скажімо, окремо потрібно виписати закон про рекламу речей, які потенційно шкодять здоров’ю. А так ми розуміємо, що заборонено куріння в громадських місцях, але єдине, що можемо, це попросити людину не палити, бо заходи щодо покарання тієї людини ніде не прописані, немає відповідальної особи, яка накладе на курця штраф чи покарає його в якийсь інший спосіб. Отож, якщо немає конкретної відповідальності, то в Законі ця позиція стає суто декларативною, тобто такою, що не має юридичної сили. І так можна говорити щодо багатьох інших позицій, які Закон оминає. Втім, я веду це не до того, щоб критикувати чи засуджувати, а для того, аби люди, які надалі будуть працювати над розвитком Основ законодавства, це враховували й кожну позицію вичерпно прописували з ракурсу максимального її використання.
– Яка головна особливість вітчизняних Основ законодавства?
– Справа в тому, що це – стратегічна програма розвитку системи охорони здоров’я, яка завдяки своїй унікальній структурній будові є універсальним документом, що діятиме при будь-якій структурі влади. Взагалі їх було три. Перша – це те, що на законній базі вперше розмежовувалися поняття охорони здоров’я та медичної допомоги, я тішуся, що нині ми таки досягли цього. Створена служба громадського здоров’я, яка, власне, й повинна займатися охороною здоров’я. Щодо медичної допомоги, то здається, тут усе зрозуміло, хоча в наших реаліях доволі часто підміняються ці поняття, й коли йдеться про систему охорони здоров’я, багато хто розуміє це як систему медичної допомоги, тобто коли йдеться про лікарні. Тому потрібно ці поняття розмежовувати.
Другий момент – це запровадження гарантованого рівня надання медичної допомоги. Багато хто з мого тодішнього оточення застерігав, що не час. Але ми все-таки домоглися й уже 30 років, як це в законодавстві прописано, хоча лише три роки тому фактично набрало чинності. Ще 30 років тому стало очевидним те, що жодна держава у світі, а тим більше Україна, не здатна профінансувати весь обсяг медичної допомоги. Це просто неможливо. Медична допомога нині розвинута на такому рівні, що практично можна створювати чи оновлювати людське тіло вічно. Ми навчилися вирощувати нові тканини та навіть штучні органи й їх імплантувати, але хто може визначити, кому в такий спосіб варто продовжити вік, а кому – ні, кому дати на це кошти, а кого можна й оминути? Це доволі непросто. Пригадалися події 1996 року, коли в нашій країні намагалися запровадити платні медичні послуги. Тодішній профільний міністр розробив закон про платні медичні послуги. Перелік медичних послуг тоді ледь вмістився на 29 сторінках тексту, він пробував усе це якось диференціювати, але, очевидно, від цієї писанини сам вже втомився й найцікавіше видав наприкінці. Мені ж запам’яталося лише одне речення: на платній основі буде надаватися допомога, що не приносить шкоди здоров’ю. Усі, гадаю, розуміють абсурдність цієї думки, бо неможливо чітко розділити все в медицині, як це можна зробити в сільському господарстві, й потрібно розуміти, що вона інакша. Тому тут не можна використовувати ті ж підходи й щодо хлібопекарської промисловості чи до машинобудування. Всі знають, що одні й ті самі ліки одному допомагають, іншому вже наполовину допомагають, а когось і зовсім «не беруть». В медицині все дуже індивідуально, тому й важко оцінювати конкретні результати роботи лікаря, бо багато від нього не залежить. І нині, на мій погляд, доволі часто цим зловживають, поміщаючи роботу лікаря в певні стандарти – стандарти лікування, алгоритми, заробіток балів і т.д. Боюся, що в такій гонитві за результатами, лікарі взагалі можуть втратити здатність самостійно мислити, бо переживатимуть, що це небезпечно: треба ж виконувати інструкцію. Але ми розуміємо: чим краще лікар буде її виконувати, тим ближче він буде не до хворого, а до комп’ютера. І тоді виникає питання: а для чого, власне, такий лікар, якого можна замінити роботом? Але останній поки що не може логічно мислити. Та й лікарська інтуїція йому не властива. Цим ми фактично лише знищуватимемо ініціативу та пригнічуватимемо творчість і логіку лікарів. А цього якраз допустити не можна. І тому запроваджувати такі жорсткі оцінювання роботи лікаря неприпустимо, бо чим більше будемо нагнітати показники, тим активніше лікар на них працюватиме. Нині, на жаль, уся система охорони здоров’я побудована на тому, щоб лікувати хворого, і робити це можна, даруйте, до нескінченності. Тому маємо побудувати таку систему охорони здоров’я, коли б лікар був зацікавлений не у хворому, а здоровому пацієнтові.
– Як отримати здорового пацієнта?
– Про це йдеться в Основах законодавства, особливістю яких є те, що там розміщено розділ профілактики. В інших законах не йшлося про профілактику, а лише про лікування, але знову ж таки ця профілактика повинна бути орієнтована на можливості. Нині ж спостерігаємо, як усі профілактичні заходи фактично поклали на плечі сімейного лікаря, що, на мій погляд, є алогічним. Бо коли людина приходить до «сімейника», вона, як правило, вже хвора, а коли здорова, то чи є сенс – лікар завантажений роботою, йому не до профілактики, він і так ледь встигає. Тому всі розуміють, що профілактика з боку сімейних лікарів – суто декларативна річ, бо вони не мають на це ні часу, ні можливостей, ні тим більше – зацікавленості. А от в Основах законодавства дуже гарно прописаний варіант пропаганди здорового способу життя та здоров’я людини. Але, на превеликий жаль, у нашій державі ця позиція також є декларативною, хоча я вірю, що ми все-таки цього досягнемо, щоправда, всім цікаво, коли ж це станеться. Може тоді, коли в держави закінчаться гроші й профільне міністерство здогадається, що краще скеровувати гроші не на хворих, а на здорових людей. Можливо, моя позиція не всім здається гуманною, але, погодьтеся, що нині маємо чимало всіляких пільг для людей, що хворіють. Інваліди отримують пенсію, для тих, хто часто хворіє, пропонують путівки до санаторіїв, лікарняні листки оплачують теж хворим людям, тобто є додаткові, хоча не прямі, але опосередковані стимули для хвороби. А відтак виходить, що людині вигідно хворіти. На підприємстві матеріальну допомогу кому випишуть? Звичайно, хворому, й чим частіше людина хворіє, тим більше може отримати допомоги. Людині ж, яка не хворіє, веде здоровий спосіб життя, яку премію дадуть? У нас цього немає. Подібна практика існує, щоправда, за кордоном, коли і пацієнтові дають певні бонуси за те, що здоровий, і лікарю премію, що його пацієнти не хворіють. Сподіваюся, й ми до цього дійдемо. Тому вважаю, що наголос потрібно ставити не на хворобі, а на здоров’ї, коли людині вигідно та престижно не хворіти. Над цим ще потрібно попрацювати й чітко та зрозуміло розробити цю позицію в Основах законодавства.
– Останніми роками відбулося чимало реформаторських змін в охороні здоров’я України. Як це було відображено в Основах?
– Щодо останніх змін, які були внесені до Основ – то це зміни в інфраструктурі. Йдеться про створення госпітальних округів, кластерних і надкластерних, окружних лікарень. Хочу висловити власні міркування з цього приводу. Не буду стверджувати, що це є дуже погано, але в деякому розумінні й не завжди дуже добре, бо насторожує таке. Творці цієї ідеї зробили «прив’язку» таких лікарень до чисельності населення. Але в умовах України це виглядає абсурдно. Скажімо, кластерна лікарня повинна обслуговувати 100 тисяч осіб. Тобто це означає, що ми створюємо супероснащений медичний заклад, який обслуговуватиме таку кількість людей. І тоді постає питання, як доправити пацієнта з глибинки до такого закладу живим та ще й вкластися у «терапевтичне вікно»? Чи це реально, коли в нас ні транспорту, ні доріг? Тому вважаю, що не варто поспішати з такою реформою. Не подумайте, що я проти цих лікарень, але не потрібно прив’язувати їх до чисельності населення. З точки зору бухгалтерії, зрозуміло, що це важко обліковувати, а ще важче фінансувати.
Подібна ситуація з пологовими відділеннями, коли НСЗУ фінансує лише ті, що мають не менше 150 пологів на рік. Як же бути тим, що приймають 149 чи тим, де лише 30 пологів, але жінкам туди зручніше діставатися? Тому вважаю, ця система вимагає гнучкості, пристосування до умов, в медицині не можна зациклюватися на жорстких показниках стосовно здоров’я ні щодо дозування ліків, ні щодо організації медичної допомоги та функціонування лікувального закладу. Потрібно розуміти, що все це дуже мінливо й залежить від реальної та конкретної ситуації. В перспективі ці проблеми потрібно буде розв’язувати.
– Що привернуло вашу увагу у виступах доповідачів на конференції у Львові?
– Взагалі дуже втішно, що у Львові відбулася така потужна конференція, присвячена ювілейній даті Основ законодавства. Було дуже багато виступаючих, особливо юристів і всі вони пропонували власні варіанти організації медичної допомоги. Щодо їхніх поглядів, то, поза сумнівом, усі вони заслуговують уваги, дуже чітко все аргументовано. Але як організатор охорони здоров’я я розумію, що є й багато таких моментів, які не можна застосовувати до медицини. Наприклад, коли йдеться про помилку лікаря щодо завдання конкретної шкоди, яка повинна мати визначений прейскурант. Звісно, в умовах страхової медицини цей механізм працює, бо страхова компанія зацікавлена в цьому, але цілком інша ситуація в наших реаліях. Я не проти того, щоб відшкодовувати пацієнтові певні кошти, але ця «шкода» має бути і з медичної, і з юридичної точки зору «аргументована» з врахуванням усіх деталей, а інакше такі крайнощі нічого доброго не дадуть. У юристів всі ситуації розфарбовані в чорне та біле, а у системі медичної допомоги є 50 відтінків сірого – в цьому й дилема.
– Що побажали б тим, хто в майбутньому продовжить роботу над Основами законодавства, як ініціаторка їх створення?
– Тим, хто в майбутньому працюватиме над їх розвитком та впровадженням, бажаю успіху й не забувати, що в системі медичної допомоги верховенствувати повинні інтереси хворого, а в системі охорони здоров’я – здорового. І це головний пріоритет.
Лариса ЛУКАЩУК