Диспепсія є частою причиною звернення за медичною допомогою, адже вона погіршує якість життя людини, працездатність і, певна річ, потребує значних матеріальних ресурсів. Першим, до кого звертається пацієнт з диспепсією – сімейний лікар. У цьому матеріалі лікарі загальної практики отримають поради та рекомендації ведення пацієнта з диспепсією. Про сучасний алгоритм діагностики та лікування функціональної диспепсії (ФД) на етапі первинної медичної допомоги розповіла доцентка кафедри терапії та сімейної медицини ТНМУ Ірина Боровик.
– Ірино Олегівно, функціональна диспепсія не належить до розряду тяжких захворювань, але цей хронічно рецидивувальний стан суттєво впливає на соціальне та психологічне благополуччя пацієнта. Як сучасна медицина трактує це поняття, адже відомо, що пострадянська медична громадськість більше звикла до терміну «хронічний гастрит»?
– Диспепсія – поширений термін, що часто використовують за різноманітних захворювань органів травлення. Основними її симптомами є абдомінальний біль або дискомфорт в епігастрії по серединній лінії живота, нудота і/або блювання, печія, відрижка, аерофагія, регургітація, відчуття переповнення після їжі, здуття живота, анорексія, раннє відчуття насичення. За сучасними уявленнями, диспепсію можна трактувати і як самостійне нозологічне захворювання, і як синдром. Римські критерії визначають диспепсію як симптомокомплекс, що включає біль, печію, відчуття раннього насичення їжею, важкість і переповнення шлунка, що свідчить про ураження верхніх відділів ШКТ, які чітко не пов’язані з фізичним навантаженням і тривають не менше, ніж три місяці за останні пів року. Як медичні працівники, так і самі пацієнти зазвичай симптоми диспепсії не сприймають, як серйозне порушення стану здоров’я.
Клінічний діагноз «хронічний гастрит» практично не використовують у закордонній літературі. Сучасні адаптовані рекомендації чітко розмежовують поняття диспепсії та гастриту: диспепсія – діагноз клінічний, а хронічний гастрит – морфологічний, коли при біопсії шлунка діагностують атрофічні зміни слизової оболонки (СО). Отже, діагноз гастриту є суто морфологічним поняттям і може бути встановлений лише після проведення ендоскопічного дослідження з множинною біопсією, з подальшим морфологічним висновком з вказанням наявності змін у СО шлунка.
– Які ймовірні причини захворювання?
– Причинами розвитку ФД є спадковість, шлункова гіперчутливість (надмірна реакція на нормальні подразники з активацією як центральної, так і периферичної нервової системи), інфекція H. руlori, шкідливі звички та аліментарні чинники (куріння, вживання алкогольних напоїв, чаю, кави), застосування НПЗП. Згідно з Римськими критеріями ФД поділяється на синдром епігастрального болю та постпрандіальний дистрессиндром. Діагностика ФД складається зі встановлення симптомів, про які я розповіла, та виключення органічних захворювань. Тому необхідним є проведення лабораторних та інструментальних досліджень, щоб підтвердити неорганічну природу захворювання.
У веденні пацієнта з диспепсією лікарем первинної медичної допомоги важливим є ретельний збір анамнезу захворювання з оцінкою типових симптомів, а також наявності тривожних симптомів, оцінкою симптомів і проявів органічної патології стравоходу (ГЕРХ), шлунка (виразки, раку шлунка, гастриту тощо), диспепсії, індукованої прийомом медикаментів, інших функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (СПК, аерофагія, функціональне блювання тощо). Для виключення органічних захворювань, необхідні такі заходи: переконатися, що в хворого є постійні або рецидивувальні симптоми диспепсії, вони перевищують за своєю тривалістю три останні місяці з початком проявів не менше пів року перед діагностикою, симптоми пов’язані з верхнім відділом шлунково-кишкового тракту; виключити «симптоми тривоги»: дисфагія, блювота з кров’ю, кров у калі, лихоманка, невмотивоване схуднення, виявлення утворення в черевній порожнині, анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, спадковість, обтяжена по раку шлунка, вік – старші 45 років; виключити прийом НПЗЗ; провести комплекс обов’язкових досліджень з тестуванням на наявність пілоричного гелікобактеру. Отже, основним питанням у веденні невизначеної диспепсії є встановлення показань до ендоскопічного дослідження. Якщо при вказаних вище дослідженнях органічної патології не виявлено, то проводять менеджмент ФД.
– Які можливості сучасної терапії пацієнта з функціональною диспепсією?
– Курація пацієнта з ФД є складним процесом, бо в основі захворювання лежить поєднання як фізіологічних, так і психологічних чинників. Основними сучасними терапевтичними напрямками лікування ФД є тестування на наявність інфекції Нelicobacter pylori (Нр) з подальшою її ерадикацією при позитивному результаті тесту, антисекреторна терапія ІПП, призначення прокінетиків, антидепресантів, психотерапія. Відповідно до Маастрихтського консенсусу-V, який визначає правила ведення осіб, інфікованих Нр-інфекцією, всі пацієнти з ФД підлягають обов’язковому обстеженню щодо інфікованості Нр з подальшим проведенням ерадикаційної терапії (так звана тактика «test and treat»). Успішна ерадикація Нр призводить до повного усунення диспепсичних скарг майже у 20-25% пацієнтів з ФД. До того ж згідно з даними останнього метааналізу, до якого ввійшли 23 дослідження, ерадикаційна терапія інфекції Нр вірогідно призводить до регресу симптоматики в довгостроковій перспективі, а не при короткочасному спостереженні. Тому необхідно індивідуально працювати з кожним пацієнтом, спрямовуючи його на довгостроковий позитивний результат і ставлячи наголос на тому, що антихелікобактеріальна терапія позитивно впливає на СО шлунка та має канцеропревентивну дію.
При збереженні симптомів після успішної ерадикації першою лінією фармакотерапії ФД є призначення кислотосупресивної терапії ІПП у середній добовій дозі від 4 до 8 тижнів, а далі – за вимогою. Терапія ІПП у багатьох країнах визнана як найефективніший та найбільш економічно обґрунтований метод лікування ФД у молодих пацієнтів. Доведеною є також ефективність призначення ІПП як при синдромі епігастрального болю, так і при постпрандіальному дистрес-синдромі, можливо, тому, що вони часто поєднуються. Настанови: за необхідності тривалого призначення ІПП рекомендують підібрати мінімальну ефективну дозу ІПП, перед тривалим призначенням ІПП провести тестування і ерадикацію інфекції Нр, в подальшому рекомендувати прийом ІПП за потребою при поверненні симптомів диспепсії.
Наступним кроком в лікуванні ФД при збереженні симптомів захворювання є призначення прокінетиків. Звертають увагу на те, що прокінетики не є першою лінією лікування ФД через можливі небажані ефекти при їх прийомі поряд з незначною вигодою. Задля покращення моторики шлунково-кишкового тракту використовують різні препарати цієї групи. Аналіз даних Кокранівської бібліотеки та останній систематичний огляд і мета-аналіз рандомізованих контрольованих клінічних досліджень продемонстрував статистично значимий ефект прокінетичної терапії, однак індивідуально найефективнішим був визнаний цизаприд, який відкликаний через підвищений ризик серцевих подій, а ітоприд не виявився більш ефективним, ніж плацебо. Існують також практичні труднощі призначення прокінетиків через їх доступність у деяких країнах. Значно обмеженим фармацевтичними комітетами більшості країн є призначення метоклопраміду, через те, що він має потенційно серйозні побічні ефекти, включаючи незворотну тардивну дискінезію. Домперидон має підтверджені дані клінічних випробувань, що вказують на ефективність його застосування при ФД. Настанови ACG/CAG включали мета-аналіз ефективності домперидону, який показав статистично значущий вплив на симптоми із зведеним RR 0,71 (95% ДІ 0,53-0,97). Останні вітчизняні настанови та інструкції дозволяють прийом домперидону терміном до десяти днів.
У багатьох країнах як прокінетик використовують левосульпірид, хоча зазвичай його вважають антипсихотичним препаратом. Новий перспективний прокінетичний засіб, який є інгібітором ацетил-холінестерази, – акотіамід. Препарат покращує акомодацію шлунка та випорожнення шлунка. Він отримав ліцензію на лікування ФД у формі постпрандіального дистрес-синдрому в Японії з 2012 року на основі підтвердженої ефективності в проведених рандомізованих клінічних дослідженнях. У дослідженні взяли участь 897 пацієнтів, поліпшення симптомів відбулося у 52% тих, хто отримував лікування акотіамідом, порівняно з 35% – у плацебо (p<0,001). Однак при проведенні мета-аналізу ACG/CAG, який поєднав ці результати з даними за 2010 рік, було підтверджено лише дуже незначний позитивний ефект. Ще одне 52-тижневе відкрите випробування ако-тіаміду для постпрандіального дистрес-синдрому підгрупи ФД підтвердило хорошу переносимість і безпеку препарату поряд з клінічною ефективністю. Але в цьому дослідженні не було контрольної групи, а частота реакції на плацебо при функціональних порушеннях ШКТ зазвичай висока. Отже, прокінетики демонструють обмежену ефективність лікування ФД, але їх можна врахувати, якщо інші стратегії лікування не дають позитивного результату.
Наступним напрямком лікування ФД за відсутності позитивного результату від попередніх призначень є прийом нейромодуляторів. Вивченою та доведеною ефективністю при ФД володіють трициклічні антидепресанти, як-от амітриптилін та іміпрамін, антипсихотичні препарати, такі, як сульпірид та левосульпірид. Загальновідомим є факт частого поєднання ФД і синдрому подразненого кишківника, тому призначенням трициклічних антидепресантів досягаємо подвійної вигоди. Але однією з основних небажаних дій амітриптиліну є закреп, що може обмежувати його використання. Трициклічні антидепресанти рекомендовано призначати терміном 6-12 місяців
Стосовно альтернативних методів лікування, то їх не рекомендують міжнародні настанови через недостатність даних щодо їх ефективності, хоча пацієнти можуть скористатися ними, особливо якщо традиційні методи лікування не були дієвими.
Лариса ЛУКАЩУК