Плідна співпраця склалася в колективу кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини нашого університету з доктором медицини й тренером з сімейної медицини Кармен Йоллер з Естонії. Дружба та співпраця почалися з європейського тренінгу викладачів сімейної медицини у Тарту, Естонія, де мали честь побувати професор Лілія Бабінець і доцент Ірина Боровик. Кармен з її колегою та медсестрою відвідали Всеукраїнську науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Актуальні питання діагностики, лікування, раціональної фармакотерапії, диспансеризації та реабілітації в практиці сімейного лікаря», що відбулася цьогорічного травня. Доктор Йоллер виступила тоді з доповіддю, під час якої на власному прикладі розповіла практичним лікарям про становлення сімейної медицини в Естонії, поділилася досвідом формування ефективної моделі функціонування первинної ланки медико-санітарної допомоги.
Цікавим було також неофіційне спілкування учасників конференції за участі іноземних гостей з Грузії та Естонії у рамках виїзного засідання Асоціації сімейних лікарів Тернопільської області на базі амбулаторії сімейного лікаря села Шляхтинці Тернопільського району. Колеги-сімейники ознайомилися з реальними можливостями діяльності ПМД у формі амбулаторії, яка працює під патронатом місцевої територіальної громади, що є однією з новацій сучасної реформи ПМД за умов децентралізації. Українські колеги отримали багато цікавої та потрібної інформації щодо організації сімейної медицини в Естонії.
Естонське товариство сімейних лікарів відзначило нещодавно своє 25-річчя. Первинна медична допомога Естонії вийшла з поліклінічної системи Радянського Союзу, яка працювала переважно на засадах дільничної терапії та педіатрії. Нині Естонія відновила практику сімейної медицини. Принагідно зазначити, що практика сімейної медицини була загальноприйнятою ще під час Естонської Республіки в 1918-1939 роках.
Маючи 1,3 млн. мешканців, Естонія ґарантує медичне страхування кожному, хто сплачує соціальний податок (пов’язаний з працевлаштуванням) або хто платить за соціальний податок (інваліди, пенсіонери, вагітні жінки, діти, студенти тощо). Кожна застрахована особа повинна вибирати сімейного лікаря чи її автоматично розподіляють на практику сімейного лікаря за місцем проживання. Новонароджених дітей одразу ж додають до списку практик сімейного лікаря: матерям з березня 2017 року ґарантовано, що жоден з новонароджених не буде «втраченим» для системи охорони здоров’я. Естонська медицина зробила великий крок уперед з 1990-х років, хоча й існують деякі недоліки. Зупинимося на основних аспектах.
Цифрова інформаційна система охорони здоров’я. З початку 2011 року всі естонські лікарі повинні надсилати медичні дані про пацієнта в цифрову інформаційну систему охорони здоров’я, до якої можуть звертатися пацієнти або інші медичні спеціалісти, використовуючи їхній особистий ідентифікаційний номер. Усі рецепти та документи про відпустку є цифровими. Проте й паперові форми можуть бути доступні в тому випадку, якщо цифрова інформаційна система охорони здоров’я має будь-які технічні проблеми.
Скерування. Щоб відвідати лікаря-спеціаліста, пацієнт повинен мати скерування від свого сімейного лікаря. Одначе в Естонії є кілька спеціальностей, доступних пацієнту без скерування сімейного лікаря (дерматолог/венеролог, гінеколог, офтальмолог, психіатр, фтизіатр, невідкладна допомога). В інших випадках без скерування фахівці доступні лише за межами медичного страхування, тобто пацієнт повинен платити за візити, а також за проходження й виконання всіх тестів та аналізів.
Нині практика сімейного лікаря в Естонії розв’язує різноманітні проблеми, які були під контролем поліклінік у Радянському Союзі, наприклад, спостереження за хворими з хронічними станами (диспансеризація), ведення жінок з фізіологічною вагітністю, виконання нескладних амбулаторних операцій тощо. Проконсультуватися з фахівцями можна лише в тому випадку, якщо клінічна ситуація є надто складною для сімейного лікаря або якщо проблему в практиці сімейних лікарів розв’язати взагалі неможливо. Проте є ще багато сімейних лікарів, які діють лише як адміністратори, скеровуючи пацієнтів до спеціалістів, часто без будь-якої необхідності або за бажанням пацієнтів. Таким чином, пацієнти цих сімейних лікарів мають порівняно легкий доступ до лікарів-фахівців. За даними аналізу групи Світового банку, понад 80% спеціалізованих візитів вважають необґрунтованими.
Пацієнтів із скеруванням не вважають пріоритетними порівняно з тими, хто без скерування звертається до спеціалістів. Пацієнт та його потреби – у центрі системи охорони здоров’я. Тобто пацієнти з нагальними проблемами рівні у правах на увагу лікаря з такими, які не потребують відвідування лікаря-спеціаліста взагалі. Головне – не випустити з поля зору проблеми тих громадян, які серйозно хворіють. Крім того, багато пацієнтів забувають про призначення лікаря-спеціаліста або поліпшується проблема зі здоров’ям й вони вирішують не відвідувати фахівця без попереднього повідомлення, що може спричиняти бездіяльність фахівців.
Щоб розв’язати такі проблеми й «накладки», кілька лікарень і поліклінік прийматимуть хворих лише за електронними скеруваннями, починаючи вже з 2018 року. Це означає, що пацієнт повинен вже під час реєстрації обов’язково з’явитися на візит, і це скерування пов’язане з певним призначенням, яке не може бути відтерміноване й використане кілька разів.
З 2013 року Естонська сімейна лікарська асоціація розпочала разом з Естонським фондом медичного страхування проект електронних консультацій. Це означає, що сімейний лікар надсилає короткий, але конспективний огляд проблем пацієнта, загального стану та його історію в лікаря-спеціаліста за допомогою цифрової інформаційної системи охорони здоров’я. Спеціаліст переглядає дані протягом чотирьох робочих днів і оцінює терміновість проблеми. Потім помічник звертається до пацієнта й призначає зустріч. Таким чином, відвідування фахівцями пацієнтів ґрунтується на об’єктивній важкості їхнього стану, а не на їхньому бажанні отримання швидкої консультації та лікарського призначення. Спеціаліст має ще один варіант: дати поради сімейному лікарю щодо подальшого лікування пацієнта, якщо переконаний, що призначення лікаря-спеціаліста наразі може вважатися непотрібним.
Згідно з нещодавнім дослідженням сімейні лікарі дуже задоволені системою електронної консультації. Основна причина задоволення – визначити пріоритетність пацієнтів у терміновому порядку. Лікарі-спеціалісти ж не так задоволені цією системою, адже електронна консультація займає стільки ж часу, як звичайний візит пацієнта, але не входить до їхнього навантаження та оплати. Тобто вони мають завдання провести таку електронну консультацію протягом звичайного робочого дня без будь-яких додаткових вигод. Проте фахівці змушені співпрацювати у проведенні такого конспективного огляду пацієнта сімейним лікарем, бо зацікавлені у довготривалій співпраці із сімейними лікарями.
Медичні сертифікати. Естонська асоціація сімейної медицини боролася проти вимог для лікарів видавати необґрунтовано багато різних сертифікатів, які вимагають різні установи, організації згідно із законами та указами щодо певних життєвих ситуацій з пацієнтами. Багато вимог до сертифікації є необґрунтованими, тобто лікар насправді не може засвідчити відсутність або наявність того чи іншого фізичного стану чи придатності (непридатності) для певної діяльності (роботи). Скажімо, з 2010 року сімейні лікарі відмовляються видавати свідоцтва для пацієнтів при вирішенні питання щодо позбавлення батьківського піклування про дітей. Сімейні лікарі вважають, що, оскільки це відповідальність батьків – виховувати своїх дітей, сертифікати тепер надають батьки (знову ж таки через електронну систему управління закладами освіти).
Показовим прикладом належної системи для отримання лікарських сертифікатів є сертифікат стану здоров’я для водіїв. З 2015 року ці сертифікати видають лише електронним способом. Пацієнт заповнює декларацію про стан здоров’я в цифровій інформаційній системі охорони здоров’я, після чого сімейний лікар переглядає її. Якщо пацієнт відвідав свого сімейного лікаря або мав певні тести в інших місцях (результати внесені до електронної системи інформації про здоров’я), сертифікат може бути виданий навіть без відвідування. Це приклад чудової роботи системи медичної сертифікації. З іншого боку, лікар може скасувати сертифікат у випадку, якщо людині було діагностовано серйозне захворювання, яке перешкоджає водінню транспортним засобом. Водійські права без дійсного медичного сертифіката є недійсними. Зниження бюрократизації при видачі різних сертифікатів охорони здоров’я є важливою перспективою системи медицини. Це позитивне досягнення, яке за сподіваннями сімейних лікарів Естонії, буде продовжено найближчим часом.
Роль сімейної медсестри. Роль медсестри в практиці сімейного лікаря в Естонії велика порівняно з такою при поліклінічній системі до 1990-х років. Сімейна медсестра оглядає немовлят і малюків для проведення регулярних обстежень, пацієнтів з гострими станами (наприклад, інфекціями верхніх дихальних шляхів), також спостерігає за вагітністю, пацієнтами з хронічними захворюваннями, дає поради щодо способу життя тощо. Сімейна медсестра має свій незалежний графік та окремі кімнати для візитів і процедур пацієнта. Сімейний лікар відвідує лише пацієнтів із складнішими проблемами, наприклад, з ускладненнями інфекцій, загостреннями хронічного захворювання. Проте ще існують сімейні практики, де медсестра здебільшого є секретаркою для лікаря, як це було в минулому. Підвищення ролі медичних сестер та ефективності їхньої роботи – один з перспективних напрямків розвитку первинної медичної допомоги.
Якість надання медичної допомоги. Сімейні лікарі відіграють важливу роль у постійному розвитку системи охорони здоров’я Естонії. Асоціація сімейних лікарів сприяє політиці в галузі охорони здоров’я, беручи участь у різних комітетах і вносить пропозиції щодо зміни законодавства. Сімейні лікарі також були важливими партнерами у розробці клінічних рекомендацій. 2009 року були видані рекомендації щодо досягнення уніфікованої якості роботи сімейних лікарів для забезпечення рівномірності та співставності якості надання допомоги населенню сімейними лікарями.
На підставі цих рекомендацій практика сімейного лікаря оцінюється щорічно на добровільній основі. Настанови охоплюють дуже різні аспекти повсякденного життя сімейного лікаря, такі, як наявність первинної медичної допомоги, організація практики, якість лікування, а також практика як навчально-наукова база. Сімейні лікарі та сімейні медсестри проходять такий контроль щоп’ять років. Для цього вони повинні напрацювати принаймні 300 кредитів безперервної медичної освіти. Кредити надають лише на навчальні тренінги, які не фінансують фармацевтичні компанії. Кредити також можуть бути отримані за написання статей, які опубліковані в засобах масової інформації, за участь у навчанні або інших заходах, які покращують знання та навички медпрацівників.
Практика, яка визнається відповідною до вимог цих рекомендацій, що оголошується та присуджується публічно, серед іншого отримує більші кошти від Фонду медичного страхування. Проте вчені (Ееро Мерілінд та ін.) встановили, що така система фінансування й оплати за виконання лікарського та сестринського навантаження, яка була спричинена настановами щодо якості надання медичної допомоги, викликала помітне збільшення навантаження медпрацівників саме первинної медичної допомоги.
Основні проблеми. Практики сімейних лікарів є набагато сильнішими в містах: у груповій практиці працюють кілька лікарів, які можуть заміняти один одного під час канікул, тренувань, у випадку хвороби чи відпустки. Найслабкішою практикою є індивідуальна самостійна лікарська практика в сільській місцевості, але це найпоширеніший тип практики серед сімейних лікарів в Естонії. Угода з Фондом медичного страхування вимагає від сімейного лікаря ґарантувати постійну первинну медичну допомогу, але якщо лікар не знайде нікого для заміни, то має й надалі працювати, незважаючи на хворобу чи відпустку або з інших причин. Це також було однією з основних причин, через які лікарі залишають Естонію, головним чином, переїжджаючи до Фінляндії: лише 80 км на північ, дуже схожа мова, плюс високорозвинена медицина, комфортні умови для роботи й що дуже важливо – зарплатня в багато разів вище, ніж в Естонії.
Україна переживає важливий етап реформування системи охорони здоров’я з пріоритетом на зміни у системі первинної медичної допомоги, де сімейна медицина – основна модель, часто безальтернативна, якщо йдеться про сільську місцевість. Естонія дає нам цінний досвід, тому аналіз позитивів і проблем естонської сімейної медицини є необхідним для ефективного просування позитивних змін у первинній медичній допомозі України.
Лілія БАБІНЕЦЬ,
завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги
та загальної практики-сімейної медицини ТДМУ, професор