За даними ВООЗ, від депресії страждають понад 300 мільйонів осіб і цей показник має тенденцію до зростання. Депресія відрізняється від звичайних змін настрою та короткочасних емоційних реакцій. Вона може призвести до серйозних порушень здоров’я, соціальної дезадаптації, зниження працездатності та навчання. У найгірших випадках – призводить до самогубства. Майже 800 тисяч осіб гинуть унаслідок суїциду – другої за значимістю причини смерті серед людей у віці 15-29 років.
Як розпізнати депресію?
Депресія може виявлятися як проста втома або загальне відчуття погіршення самопочуття. Зрозуміло, що цілком природно відчувати погіршення настрою, розчарування, жаль, емоційне спустошення після смерті друга або родича, після суттєвих розладів у сім’ї або на роботі. Але слід відрізняти симптоми втоми, погіршення настрою, гострого стресу від депресії. Наприклад, утома з’являється після фізичних або розумових навантажень, може бути наслідком стресу, недосипання, неправильного харчування. Проте минає після відпочинку (сон, відпустка, зміна діяльності допомагають відновитися) та не супроводжується тотальною втратою інтересу до життя. Що відрізняє цей стан від депресії? Якщо після відпочинку ви цілковито відновлюєтеся – це не депресія, а перевтома.
Поганий настрій може виникати через стрес, неприємні події, невдачі у виконанні завдань, навіть очікування невдачі, необхідності прийняття складних рішень. Проте триває кілька годин або днів, але не тижні чи місяці, як при патологічному стані. Реакція на погану звістку виникає після втрати близької людини, важкої події, потрясіння. Супроводжується сильними емоціями – сльозами, гнівом, тугою, апатією. Проте, хоча й може тривати декілька тижнів або місяців, але має тенденцію до поступової регресії й людина з часом повертається до нормального життя, навіть якщо сум залишається.
Класифікація депресії
Депресію як розлад визначає Посібник з діагностики та статистики психічних розладів, 5-те видання (DSM-5), та Міжнародна класифікація захворювань 11-го перегляду (МКХ-11), відповідно до характерної сукупності діагностичних особливостей, що обмежують повсякденне функціонування або погіршують соціальну взаємодію. Але як онтологічне поняття депресія містить безліч термінів. Вона може бути уніполярною (спостерігаються лише депресивні епізоди) або біполярною (раніше її називали маніакальною); може бути класифікованою за ступенем вираженості, як легка, середньої тяжкості або тяжка (з психозом або без нього); може проявлятися також як поодинокий епізод і як рецидивно-ремітувальне захворювання. Крім того, депресія може вважатися реакцією на конкретні соціальні події чи обставини або ж виникати de novo без впливу зовнішніх чинників. Захворюванню можуть бути притаманні симптоми тривоги високого ступеня (депресивний невроз/змішаний афективний розлад) або незначні емоційні симптоми, які мають помітний вплив на фізичний стан: сон, енергію, прояви болю та лібідо («соматичний синдром»). Депресія може являти собою хронічний неослабний субклінічний розлад на противагу гострим/підгострим певним епізодам. Ці терміни не є вичерпними та не охоплюють підкласи цього найпоширенішого психічного розладу, як-от: сезонний афективний розлад, перинатальна депресія або передменструальний дисфоричний розлад. Згідно з узагальненою класифікацію депресивних розладів, яка не є абсолютною, але містить основні приклади, депресію класифікують за причиною виникнення (етіології) за симптоматикою, а також їх різних поєднань.
За походженням розрізняють: екзогенна або реактивна депресія розвивається внаслідок дії зовнішніх чинників – тяжкої психічної травми (психогенна депресія), соматичних захворювань, розумово-психічного стомлення, зловживання психотропними засобами (соматогенна депресія).
Окремо можна виділити: психогенні (реактивні) депресії, викликані психотравмувальним чинником. Цей фактор фігурує у словах, спогадах хворого. Як правило, такі депресії можуть вирішуватися самостійно через деякий час, унаслідок дії чинника – «час лікує» (умовно). Соматогенні – викликані патогенезом (механізмом розвитку хвороби) різних захворювань. Ендогенна розвивається при психічних та інфекційних захворюваннях головного мозку, на тлі атеросклеротичних змін судин головного мозку, зокрема виділяються: інволюційна (пресенильна) – переважання тривоги, ажитації та різних форм депресивного марення (звинувачення тих, хто оточує, самозвинувачення, самоприниження), спостерігається в літньому таі старезному віці; судинна – розвивається при атеросклерозі судин головного мозку, виявляється дратівливістю, слізною, тривогою, головними болями, зниженням пам’яті. Субдепресія, також дистимія – хронічний, стійкий розлад настрою, з депресивним спектром. Він не обов’язково є менш тяжким, ніж клінічна депресія.
Симптоми депресії
Практично вся симптоматика депресії може бути пояснена недостатністю стимулювальних медіаторів ЦНС (моноамінова теорія депресії, тому класифікації антидепресантів та навіть назви деяких груп ЛЗ базуються власне на ній – скажімо, група інгібіторів селективного зворотного захоплення серотоніну (одного з моноамінів)). Фактично під час депресії людина отримує зовні об’єктивні позитивні сигнали, емоції, але наш мозок нездатний їх прийняти внаслідок відсутності медіаторів, наприклад серотоніну.
Депресія проявляється як відчуття глибокої немотивованої туги – зниження вітального (життєвого) компонента, тобто втрата інтересу до того, що раніше приносило задоволення (не менше двох тижнів незалежно від ситуації), безнадійності, безпорадності, нікчемності. Прикметні втрата контролю над собою, занижена самооцінка, а також зниження інтересу до необхідних щоденних справ – особистої гігієни, їжі, службових і шкільних обов’язків, спілкування з людьми.
Більшість симптомів депресії можуть бути: тривожні, тужливі, адинамічні, анестетичні (переживання відсутності емоцій – «емоційна анестезія») – це приклади «простих депресій». «Складні депресії» поєднують у собі симптоми депресії та інших психопатологій: депресії з маніями, маренням, галюцинаціями, кататонічні; масковані депресії – симптоми маскуються під захворювання внутрішніх органів або по-іншому «соматизуються» – головний біль, біль у животі, серці й т.д.
За видами реактивності психіки хворого можна виділити астенодепресивний синдром (пригнічення психічних реакцій) та тривожно-депресивний синдром (посилення психічних реакцій).
При депресії афективні та соматичні порушення взаємно посилюються. Психічні симптоми депресії погіршують перебіг больових і функціональних розладів, соматичні захворювання посилюють депресію. Ризик наступних епізодів депресії зростає через збільшення числа попередніх епізодів.
Симптоми депресії не залежать від віку, вони можуть бути слабо- і сильновираженими, продовжуються від декількох тижнів до багатьох років.
Депресія в Україні
Рівень споживання ліків для лікування депресивних станів в Україні невпинно зростає з 2019 року (епідемія COVID-19) і ще біль стрімко збільшився з 2022 року (повномасштабне вторгнення росії). 2023 року споживання антипсихотиків, антидепресантів і заспокійливих в Україні зросло приблизно на третину. Водночас споживання транквілізаторів, що використовують для лікування тривожності, зросло лише на 10%.
Ще у вересні 2022 року в Україні провели дослідження на тему «Психічне здоров’я та ставлення українців до психологічної допомоги під час війни» в межах ініціативи першої леді України О. Зеленської щодо створення національної програми психічного здоров’я та психосоціальної підтримки.
Наприклад, серед осіб віком 24-34 років було значуще більше тих, хто нещодавно мав поганий настрій (53%), відчував злість і роздратування (44%), виснаженість (37%), зниження продуктивності (31%) і мав розлади харчування (18%). Серед опитаних віком 55-60 років було значуще більше тих, хто мав погіршення сну, порівняно з групою молодших респондентів (47% проти 41%). Було визначено дві групи осіб, які наразі найбільше потребували психологічної допомоги, а саме: військові, які брали участь у бойових діях (51%), а також ті, хто втратили близьких через війну (48%).
Використання цієї групи ЛЗ українцями можна оцінити, наприклад за звітами учасників фармацевтичного сегменту ринку. Відповідно, ще 2022 року, попри скорочення сегмента споживання ліків загалом в Україні на 6%, частка антидепресантів зросла тоді на 16%, продовжувала невпинно зростати протягом 2023-го року й уже за перше півріччя минулого року сягнула з 16% до 46%.
Наслідки депресії
Порушення емоційної, когнітивної, рухової сфери можуть мати прояви у вигляді психологічної симптоматики, соціальної симптоматики та соматичної (фізіологічної) симптоматики. Психологічні (емоційні) наслідки депресії мають такі ознаки: постійний поганий настрій або смуток; відчуття туги (безнадії та безпорадності); наявність низької самооцінки; плаксивість; відчуття провини; відчуття дратівливості та нетерпимості до інших; відсутність мотивації чи інтересу до явищ, подій або речей; та інші проблеми з швидкістю прийняття рішень;
Соматичні наслідки депресії: біль, розлад шлунку, втома та неспокій – це лише деякі потенційні фізичні наслідки депресії. Люди можуть мати ці фізичні симптоми з різних причин, але вони часто можуть не усвідомлювати, що однією з потенційних причин може бути депресія.
Було запропоновано кілька пояснень, в основу яких покладена психосоматика депресії:
– Порушення регуляції нейромедіаторів. Теорія полягає в тому, що обидва типи болю можуть бути зумовлені дисрегуляцією нейромедіаторів, таких, як серотонін. Деякі люди з депресією та болем почуваються краще, якщо вони приймають антидепресант, який впливає на зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну в мозку.
– Відмінності у сприйнятті болю. Інша теорія полягає в тому, що люди з депресією можуть відчувати біль по-різному. Дослідження, проведене 2015 року щодо сприйняття болю, виявило, що люди з діагнозом «великий депресивний розлад» мали нижчий больовий поріг і гіршу переносимість болю, порівняно з людьми, які не страждали на депресію.
Фізичні симптоми депресії можуть містити: біль, проблеми з травленням, зі сном, ослаблення імунітету, постійну втому, зміни в рівнях активності, артеріальну гіпертензію, зміну апетиту та маси тіла.
Варто зазначити, що деякі антидепресанти (особливо невибіркової дії), також можуть мати фізичні побічні ефекти, як-от нудоту, зміну ваги та сексуальну дисфункцію. Треба також згадати деякі соматичні симптоми, що мають значення у розвитку та наслідках депресії.
Більша частина серотоніну в організмі виробляється та зберігається в кишківнику
Люди з депресією можуть мати часті проблеми зі шлунком, такі, як нудота, здуття живота, діарея або закреп. Одним з можливих пояснень цих симптомів є рівень нейромедіатора серотоніну в мозку та кишківнику. Ця хімічна речовина пов’язана з депресією, адже вважають, що вона допомагає регулювати настрій. Дослідники також знають, що вона відіграє важливу роль й у підтриманні функції травлення. Як не дивно, але більша частина серотоніну в організмі виробляється та зберігається в кишківнику, а не в головному мозку.
Дослідники дуже зацікавлені у вивченні зв’язку «кишківник-мозок», що, як вони сподіваються, допоможе виявити, як психічне здоров’я та здоров’я травлення впливають одне на одне. Крім серотоніну, досліджують і мікроби, що є в кишківнику, – як потенційні чинники ризику розвитку різних процесів, починаючи від настрою та закінчуючи імунітетом.
Стрес може призвести до того, що імунна система людини починає працювати менш оптимально, а це підвищує ймовірність розвитку різних захворювань. Коли хворіє людина з ослабленою імунною системою, одужання може зайняти більше часу. Деякі інфекції, наприклад, звичайна застуда, зазвичай не є серйозними. Проте слабка імунна система наражає людину на ризик розвитку ускладнень від інфекції або зараження інфекцією, яку важче лікувати.
Проблеми зі сном. Коли лікарі та фахівці з психічного здоров’я розглядають діагноз депресії, розлади сну при депресії, зокрема безсоння при депресії, є одними з основних симптомів, на які вони звертають увагу. Люди, які перебувають у депресії, часто мають проблеми зі сном. Проблеми можуть варіюватися від неможливості спокійно заснути до надмірного спання, тобто занадто багато сну.
Постійна втома. Люди, які перебувають у депресії, часто відчувають, що, незалежно від того, скільки сплять, вони завжди почуваються втомленими. Їм може бути важко встати з ліжка вранці або нелегко виконувати повсякденні дії, як-от купання або виконання домашніх справ.
Депресія та втома можуть стати частиною циклу, де постійна нестача енергії та знижена мотивація погіршують депресію. Тому адекватне лікування втоми має вирішальне значення для створення ефективного плану лікування для людини з діагнозом депресії.
Гіпертонія. Люди, які страждають на депресію, можуть часто або протягом тривалого періоду перебувати у стані стресу. Хоча це не єдина причина, проте хронічний стрес, як відомо, сприяє підвищенню кров’яного тиску. Інколи наслідком стресу є підвищена температура при депресії.
Зокрема, хронічний стрес пов’язаний з підвищенням артеріального тиску. Водночас гіпертонія підвищує ризик серцево-судинних захворювань, до яких належать інфаркти та інсульти. Базуючись на дедалі більшій кількості доказів, які підтверджують цей зв’язок, багато дослідників вважають депресію чинником ризику розвитку серцево-судинних захворювань.
Зміни апетиту та ваги. Депресія сама по собі може змусити людину їсти більше або менше, ніж зазвичай. Люди з депресією можуть повідомляти, що вони схудли, не прагнучи схуднення (причиною цього явища найчастіше є втрата апетиту при депресії та зміна харчових звичок при депресії), або набрали вагу, не знаючи чому.
Одним з факторів, який може сприяти збільшенню ваги, є емоційне вживання їжі, коли людина вживає їжу для самолікування депресії. Така поведінка з часом може призвести до збільшення ваги. Якщо людина має надмірну вагу або страждає на ожиріння, зміни у самооцінці, пов’язані з цим проблеми зі здоров’ям і комплекс меншовартості щодо ваги також можуть сприяти депресії або погіршувати її перебіг.
Люди, які мають розлади харчової поведінки, такі, як нервова анорексія, часто також мають депресію або інші психічні захворювання.
Втрата ваги при розладах харчової поведінки може бути екстремальною та спричиняти різноманітні фізичні симптоми. Кілька досліджень засвідчили, що недоїдання через недостатнє споживання їжі може погіршити перебіг депресії, хоча для підтвердження цієї теорії необхідні додаткові дослідження.
Люди, які не отримують достатньої кількості їжі з інших причин, наприклад, ті, хто живе в бідності, хворі на онкологічні хвороби та люди похилого віку, теж схильні до ризику розвитку депресії, пов’язаної з недоїданням.
Психомоторні симптоми
Термін «психомоторний» стосується симптомів, які змушують людину відчувати, ніби вона думає та/або рухається в іншому темпі, ніж зазвичай. Наприклад, деякі люди з депресією сприймають власні думки як мляві, а їхні рухи здаються їм самим важкими, уповільненими.
Інші відчувають цілком протилежні симптоми. Вони кажуть, що «не можуть сидіти на місці» або відчувають метушливість, неспокій та збудження. Подумки такі люди можуть відчувати тривожні або навіть нав’язливі думки.
Певною мірою психомоторні симптоми стають поширенішими, коли людина стає старшою. Одначе, хоча депресія в людей похилого віку також поширена, вона не є нормальною частиною старіння. З цієї причини лікарям і фахівцям з психічного здоров’я необхідно враховувати ймовірність того, що психомоторні зміни можуть бути ознакою депресії, а не просто частиною старіння.
Терапія депресії
В Україні наявний уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги Депресія, 2014 р. (затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 25 грудня 2014 року № 1003).
Відповідно, спеціалістам закладів первинної медичної допомоги рекомендовані такі заходи:
– Усім пацієнтам рекомендувати дотримуватися режиму дня, гігієни сну, засад раціонального харчування, режиму регулярної фізичної активності.
– При легкій формі депресії та за умови призначення заходів немедикаментозної корекції повторний огляд пацієнта призначається не пізніше, ніж через 2-4 тижні.
– Постійно підтримувати стратегію поведінки, спрямовану на підвищення прихильності пацієнта до виконання рекомендацій лікаря.
– Пацієнтам з уперше виявленою депресією рекомендовано проводити сестрі медичній телефонний моніторинг стану не рідше, ніж один раз на три дні.
– Запис в медичній карті амбулаторного хворого (форма 25/о).
– Потрібно скерувати пацієнта до лікаря-психотерапевта.
– Можна запропонувати пацієнту та узгодити з ним інші спеціалізовані та високотехнологічні види психотерапії (терапія розв’язання проблем, коротка когнітивно-поведінкова психотерапія (КПТ) і консультування – по 6-8 сеансів 10-12 тижнів). Рішення щодо місця проведення та спеціаліста, який проводитиме конкретний вид психотерапії, приймають разом з пацієнтом.
Медикаментозне лікування – обов’язково:
Пацієнтам з депресією (помірного ступеня або легкого за наявності обтяжувальних обставин, або неефективності заходів немедикаментозної корекції впродовж 2-4-х тижнів) призначити антидепресанти. Препаратами вибору є АД І лінії. Препарати з групи СІЗЗС мають найбільшу доказову базу.
Вибір АД має бути індивідуальним, базуватися на аналізі клінічного стану пацієнта: характер симптомів, наявність супутніх захворювань, профіль переносимості, аналіз результатів попереднього лікування, можливі взаємодії препаратів, побажання пацієнтів і вартість препаратів.
Провести роз’яснення щодо відсутності звикання та виникнення залежності при лікуванні АД.
Надати інформацію щодо відстроченого ефекту початку дії препарату, тривалості курсу лікування, дотримання режиму лікування, симптомів відміни. Надати інформацію щодо потенційної побічної дії препаратів.
Проводити моніторинг ефективності лікування.
Складність терапії депресивних розладів полягає у відсутності повного оздоровлення в разі важких або ускладнених форм депресивних розладів.
Після успішного курсу медикаментозної та психотерапії настає період ремісії, який супроводжується або ослабленням (часткова ремісія), або повним усуненням симптомів (повна ремісія) захворювання. У період активного лікування та часткової чи повної ремісії зберігається ризик повернення симптоматики захворювання – рецидиву.
Крім того, існують ризики повторних епізодів депресії після повного відновлення від першого епізоду. Повторні епізоди можуть характеризуватися набором інших симптомів і більш важким перебігом. Захворювання може набути хронічний перебіг. На жаль, перший епізод депресивного розладу буває психогенним (реактивним), а повторні (в разі, якщо проблема нерозв’язана, психотравмувальний чинник був занадто сильним або затяжним) – ендогенним.
Депресія – актуальна проблема сьогодення (особливо для мешканців України) та несе як психологічні, емоційні, соматичні, так і соціальні ризики. Симптоматику депресії слід відрізняти від симптомів емоційних і стресових розладів та за наявності відповідних симптомів (понад два тижні – туга, апатія, негативна самооцінка тощо) – обов’язково слід звернутися за медичною допомогою. Депресія піддається лікуванню й обов’язково має бути пролікована. Лікування передбачає як заходи немедикаментозної терапії, так і медикаментозне лікування, зокрема антидепресантами групи селективних інгібіторів серотоніну (СІЗЗС). Лікування повинно містити моніторинг стану пацієнта та контроль стану після лікування (для запобігання рецидиву).
Олена ПОКОТИЛО,
доцентка кафедри управління та економіки фармації з технологією ліків ТНМУ,
Андріан МАРЧЕНКО,
виконавець дисертаційного дослідження, аспірант ТНМУ