Транзиторні втрати свідомості (ТВС) є актуальною міждисциплінарною медичною та соціальною проблемою через значну розповсюдженість, множинність етіологічних чинників, складність диференційної діагностики, ризик розвитку травм при падінні та виникнення життєзагрожувальних станів, зниження якості життя, пов’язаної зі здоров’ям.
Загалом частота розвитку синкопе впродовж життя складає 35 %, при цьому пік захворюваності зазвичай припадає на 15 років. Незважаючи на те, що вазовагальні синкопе є найчастішою причиною розвитку непритомності з частотою 60-80%, майже 18 % усіх синкопальних станів у дітей розвиваються з невідомих причин. Варто зазначити й те, що різноманіття патофізіологічних механізмів і клінічних патернів маніфестації ТВС, нераціональне використання численних дороговартісних інструментальних досліджень суттєво впливають на кінцевий клініко-діагностичний та фінансово-економічний результат.
За останні два десятиліття було досягнуто суттєвого успіху в розумінні різних аспектів проблеми діагностики та лікування синкопе. Значна частина цього прогресу полягає у формуванні чітких критеріїв, які є необхідними для постановки діагнозу синкопе. Перші рекомендації Європейської асоціації кардіологів щодо діагностики та лікування синкопе були опубліковані 2001 року й у подальшому переглянуті 2004, 2009 та 2018 роках. Останні визначають ТВС як стан реальної або очевидної втрати свідомості, що характеризується амнезією впродовж періоду без свідомості, відсутністю нормального рухового контролю, втратою чутливості та короткою тривалістю.
Усі ТВС діляться на дві групи – ТВС внаслідок травми голови та ТВС нетравматичного походження. Водночас нетравматичні ТВС розподіляють на синкопе та несинкопальні ТВС – епілептичні судоми (тонічні, клонічні, тоніко-клонічні та атонічні), психогенні ТВС (психогенні псевдосинкопе, психогенні неепілептичні стани) та інші рідкісні причини.
Наразі дефініцію поняття синкопе визначають як ТВС, що виникає внаслідок церебральної гіпоперфузії та характеризується швидким початком, короткою тривалістю та повним спонтанним відновленням. Залежно від патогенетичних механізмів розвитку, синкопе диференціюють на три групи – рефлекторні синкопе (включаючи вазовагальні синкопе), синкопе внаслідок ортостатичної гіпотензії та кардіогенні синкопе. Ця класифікація синкопе є загальноприйнятою та такою, що визначена міжнародними протоколами діагностики й лікування Європейської асоціації кардіологів перегляду 2018 року та Американського коледжу кардіологів разом з Американською асоціацією серця 2017 року розгляду.
В основі розвитку НКС лежить периферична вазодилатація внаслідок впливу певних провокуючих чинників, що призводить до транзиторної церебральної ішемії, розвитку ТВС та втрати балансу тіла. Тривале перебування дитини у положенні стоячи, спекотне середовище, емоційне навантаження або ж біль можуть викликати депонування крові в периферичному венозному басейні, що сприяє недостатньому поверненню крові та викликає рефлекс Бецольда-Яриша. Він полягає в активації симпатичного імпульсу на тлі зниження тонусу блудного нерва та дозволяє забезпечити адекватний об’єм крові, яка повертається, і нормальне кровопостачання мозку. У дітей з НКС зазвичай спостерігається підвищений рівень катехоламінів, що обумовлює надмірне скорочення серця та розвиток патологічного рефлексу Бецольда-Яриша. Всі вище зазначені механізми сприяють активації барорецепторів задньої нижньої стінки лівого шлуночка та передачі нервових імпульсів до вазомоторного центру, супроводжуються зниженням симпатичних імпульсів і посиленням вагусних впливів та, як наслідок – зниженням артеріального тиску, відносною синусовою брадикардією, пароксизмальною атріовентрикулярною блокадою і/або зупинкою синусового вузла, недостатнім мозковим кровопостачанням з розвитком синкопе.
У рекомендаціях Європейської асоціації кардіологів 2018 року було введено поняття «фенотип низького АТ», яке вказувало на сприйнятливість до розвитку вазовагальних синкопе. Ця концепція ґрунтувалася винятково на клінічному досвіді й не була науково доведена. Проведене Brignole M. et al. багатокогортне перехресне дослідження спростувало цю теорію, показавши інший гемодинамічний профіль пацієнтів з рефлекторними синкопе порівняно із загальною популяцією, що характеризувався нижчим систолічним артеріальним тиском, вищими показниками діастолічного артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Такі гемодинамічні особливості свідчать про знижений венозний відтік та ударний об’єм серця у пацієнтів з рефлекторними синкопе, що обумовлює компенсаторне підвищення частоти серцевих скорочень і судинного опору. Цей гемодинамічний патерн формує крихкий серцево-судинний гомеостаз, що характеризується прихованою схильністю до розвитку синкопе, якому протидіє хронічна активація компенсаторних механізмів зі збереженням перфузії внутрішніх органів. Причини цих гемодинамічних відмінностей між пацієнтами з непритомністю та загальною популяцією наразі залишаються невідомими. Щоправда, були зроблені припущення, які пояснюють роль наступних механізмів у розвитку НКС: зниженого об’єму циркулювальної крові, зростання венозного наповнення, аномальної нейроендокринної активації.
Чимало чинників, як-от вазомоторна дисфункція, аномалії барорецепторного рефлексу, гіповолемія, зміни нейрогуморальних факторів та ендотеліальна дисфункція, частково пояснюють механізми розвитку синкопе та залишають вікно можливостей у пошуку нових ефективних методів лікування та профілактики непритомності у дітей. Результати останніх наукових досліджень дають змогу припустити, що дефіцит вітаміну B12 і гіпергомоцистеїнемія залучені в патогенез синкопе. Крім цього, доведена роль дефіциту вітаміну D у розвитку вегетативниї дисфункції та порушень циркадного ритму артеріального тиску, а також важкості перебігу симптомів у дітей з вазовагальними синкопе. Зазначені повідомлення є свідченням того, що інші вітаміни теж потенційно можуть бути залучені в патогенетичні механізми формування синкопе.
Лікування та профілактика будь-якого епізоду НКС розпочинається з ознайомлення пацієнта з механізмом розвитку непритомності. Основна рекомендація полягає у застосуванні немедикаментозне лікування, включаючи зміну способу життя, запевненні пацієнта в доброякісному характері захворювання та навчанні мінімізації ризику травми у випадку падіння. Наступним кроком є ідентифікація потенційних тригерів і розпізнавання будь-яких ранніх попереджувальних ознак, які дозволять змінити тактику та перервати прогресування непритомності – перехід у положення сидячи або лежачи, використання маневрів фізичної протидії тиском.
Маневри фізичної протидії тису є безпечним, ефективним і недорогим методом лікування пацієнтів з некардіогенними синкопе у пресинкопальному періоді. Ці маневри збільшують периферичний опір судин та артеріального тиску, тим самим протидіючи вазодепресивному ефекту, який призводить до розвитку синкопе. Вони включають схрещування ніг з напруженням м’язів, присідання, напруження рук, стискання кулаків, згинання голови у шийному відділі. Хоча результати всіх попередніх досліджень з вивчення ефективності маневрів фізичної протидії тиском у профілактиці синкопе в більшості випадків є оптимістичними, все ж варто звернути увагу на те, що їх проводили лише у невеликих групах дорослих без досвіду використання в дітей.
Іншим немедикаментозним методом лікування синкопе з ортостатичним компонентом є регулярне тривале перебування у вимушеному вертикальному положенні (тренування нахилом, тілт-тренування). Хоча деякі дослідження показали помірну користь тілт-тренувань, більшість контрольованих досліджень не повідомляли про їх суттєвий ефект.
Збільшення об’єму циркулювальної крові через підвищене споживання солі та води є одним з основних немедикаментозних підходів у лікуванні дітей з вазовагальними синкопе. Незважаючи на те, що цей метод лікування може покращити негативні зміни під час проведення тілт-тесту та зменшити частоту рецидивів непритомності або пресинкопе, досі не існує єдиних рекомендацій щодо кількості споживання солі й води у дітей з непритомністю, як і не має відомостей щодо безпечності такої терапії з позиції ризиків розвитку артеріальної гіпертензії в майбутньому.
Європейська асоціація кардіологів рекомендує використовувати медикаментозну терапію лише в тих пацієнтів з некардіогенними синкопе, в яких зберігається рецидивувальний перебіг синкопе за умови неефективності навчання щодо мінімізації ризику травм у випадку падінь, зміни способу життя та маневрів фізичної протидії тиском.
З переліку усіх медикаментозних препаратів, які використовують для лікування синкопе, лише мідодрин (селективний агоніст альфа-адренергічних рецепторів) пройшов повне клінічне випробування у багатоцентровому, рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні. Доведено, що мідодрин у дозі 5 мг/день є безпечним та ефективним у лікуванні підлітків з рецидивувальним перебігом синкопе, а його застосування впродовж року може зменшити частоту рецидивів синкопе в здорових молодих пацієнтів із сильним тягарем синкопе. Ефекти мідодрину пов’язані зі звуженням артеріол і вен, що дозволяє зменшити венозне нагромадження та підвищити опір периферичних судин, серцевий викид та артеріальний тиск. На жаль, препарат мідодрину в Україні не зареєстрований.
Низка досліджень доводять ефективність і безпечність флудрокортизону (синтетичний кортикостероїд) у зменшенні рецидивів синкопе в дорослих з рецидивувальним перебігом синкопе, хоча так і не довели точного патогенетичного механізму його впливу на перебіг захворювання. Найбільш імовірний механізм ефективності флудрокортизону при некардіогенних синкопе полягає в запобіганні парадоксальної вазодилатації шляхом збільшення ниркової реабсорбції натрію, збільшення об’єму плазми та підвищення артеріального тиску. Але питання дозування флудрокортизону, тривалості його застосування та безпечності використання в педіатричній практиці досі залишаються дискусійними.
Підсумовуючи результати аналізу літературних джерел, варто зазначити, що сучасне розуміння патогенезу синкопе хоча й проливає світло на деякі механізми розвитку непритомності в дітей, усе ж залишається проблемним питанням сучасної педіатрії. Краще розуміння патогенетичних механізмів розвитку синкопе залежно від його механізмів формування відкриває цілу низку можливостей у пошуку нових, ефективних, а головне – пацієнт-центрованих методів лікування в кожному окремо взятому випадку ТВС. Одним з пріоритетних напрямів цієї проблематики є вивчення ролі дефіциту вітамінів у патогенетичній основі формування синкопе та дослідження ефективності препаратів вітамінів групи B і D у лікуванні та профілактиці повторних епізодів.
Тетяна КОВАЛЬЧУК,
доцентка кафедри педіатрії № 2 факультету іноземних студентів ТНМУ