У ХХІ столітті медицина навчилася лікувати складні інфекції, контролювати онкологічні захворювання та навіть змінювати геном. Проте існує група захворювань, які все ще часто залишаються «невидимими» – первинні імунодефіцити (ПІД). Всесвітній тиждень первинних імунодефіцитів – це не лише інформаційна кампанія, а нагадування про тисячі пацієнтів, діагноз яких часто встановлюється із запізненням.
ПІД або вроджені помилки імунітету – це гетерогенна група вроджених захворювань, при яких уражаються різні ланки імунної системи, що призводить до порушення її нормального функціонування та проявляються інфекціями, автоімунними станами, запаленням і пухлинами, тобто мають дуже широку клінічну варіабельність, що ускладнює їх розпізнавання. Найпоширенішим з них нині вважають дефіцит антитілоутворення, а найважчим – тяжкий комбінований імунодефіцит.
Проблема ранньої діагностики ПІД є актуальною в усьому світі. Наразі визнано та описано понад 500 різних форм генетичних моногенних первинних імунодефіцитних розладів, що пов’язано з експоненціальним зростанням використання об’єктивних генетичних тестів для виявлення захворювань. Припускають, що понад шість мільйонів людей у світі мають ПІД. Тривалий час ПІД вважали виключно орфанними захворюваннями, але насправді є поширенішими, ніж вважалося раніше (приблизно до 1:1200), і часто залишаються недіагностованими через різноманітність проявів.
Офіційні реєстри в Україні залишаються неповними, проте за аналогією з європейськими даними можна припустити тисячі пацієнтів. Вітчизняні експерти наголошують: реальна кількість хворих значно перевищує кількість встановлених діагнозів через недостатню настороженість медичної спільноти.
Класичне уявлення про ПІД як про «часті інфекції» є лише частиною проблеми.
Найтиповішими проявами є рекурентні бактерійні інфекції (отити, синусити, пневмонії), тяжкі або атипові інфекції, погана відповідь на стандартну антибактеріальну терапію, затримка фізичного розвитку в дітей.
Але сучасні дослідження показують значно ширший спектр проявів: аутоімунні захворювання, алергічні та атопічні прояви, лімфопроліферативні синдроми, підвищений ризик злоякісних новоутворень. Це означає, що пацієнт з ПІД може роками спостерігатися в різних спеціалістів (від гастроентеролога до ревматолога) без встановлення основного діагнозу. Проблема діагностики: втрачений час.
В основу класифікації ПІД покладено дефекти різних ланок імунітету:
– дефіцити антитілоутворення;
– комбіновані імунодефіцити;
– комбіновані імунодефіцити із синдромальними рисами;
– дефекти системи фагоцитозу;
– дефіцити системи комплементу;
– дефекти імунної регуляції;
– дефекти вродженого імунітету;
– автозапальні захворювання;
– кістковомозкова недостатність;
– фенокопії вроджених помилок імунітету.
ПІД не є вироком, адже для більшості нозологічних форм визначені методилікування, які при ранній діагностиці хвороби не лише збільшують тривалість життя пацієнтів, але й значно покращують якість їхнього життя. Тому надзвичайно важливою є рання діагностика ПІД. Домінувальним при патології імунної системи є інфекційний синдром.
На інфекційні захворювання тією чи іншою мірою хворіє кожна дитина. ПІД асоціюються з рецидивувальними епізодами інфекцій, які мають тяжкий, незвичний перебіг, потребують призначення антибактеріальних засобів.
При нормальній імунній відповіді:
- Дитина може мати до 8-10 епізодів інфекцій дихальних шляхів протягом року.
- Зростання кількості епізодів рецидивувальних респіраторних інфекцій може бути:
- якщо в родині є старші діти;
- якщо дитина пішла в дитячий садок чи школу;
- Типовий перебіг інфекційних захворювань.
- У періодах між рецидивами дитина здорова.
У дітей з підозрою на ПІД звертають увагу на:
- часті повторні інфекційні захворювання (отити, синусити, пневмонії);
- повторні епізоди респіраторних захворювань з тривалим, атиповим перебігом, які потребували призначення антибактеріальних засобів;
- часті стоматити, особливо у дітей після року:
- абсцеси підшкірні або внутрішніх органів;
- тривалу діарею.
Звертають також увагу на:
- тяжкий перебіг алергічних захворювань;
- ранній початок, атиповий перебіг автоімунних захворювань (системний червоний вовчак, ювенільний ідіопатичний артрит, хвороба Крона тощо);
- відставання в масі та рості;
- тривалу, рецидивувальну гарячку.
Початкове обстеження включає загальний аналіз крові з наголосом на абсолютній кількості лімфоцитів, нейтрофілів. Встановлено, що найбільш ефективний підхід до діагностики – це комбінація імунологічних тестів (рівні імуноглобулінів, субпопуляції лімфоцитів) та молекулярно-генетичного аналізу. Генетичне тестування дозволяє підтвердити конкретний тип дефекту імунної системи у більшості складних випадків. Рання діагностика безпосередньо визначає вибір терапії (імуноглобуліни, таргетне лікування або трансплантація, профілактика антибіотиками та протигрибковими препаратами) й зменшує частоту тяжких ускладнень.
Сучасна медицина володіє високоточними методами: від імунологічного профілювання – до генетичного тестування. Проте головна проблема – не відсутність технологій, а пізнє скерування пацієнта до імунолога.
Затримка в діагностиці призводить до незворотних уражень органів і зниження якості життя.
Сучасне лікування ПІД – це приклад персоналізованої медицини.
- Замісна терапія імуноглобулінами – «золотий стандарт» для багатьох форм:
внутрішньовенне або підшкірне введення імуноглобулінів для зниження частоти інфекцій та покращення виживаності.
- запобігання інфекціям – антибактеріальна та протигрибкова профілактика й індивідуальні схеми вакцинації.
- Імуно-модулювальну терапію застосовують при аутоімунних і запальних ускладненнях.
- Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин є потенційно радикальним методом лікування та особливо ефективна при тяжких комбінованих імунодефіцитах.
- Генна терапія – перспектива майбутнього. Сучасні дослідження активно розвивають підходи до корекції генетичних дефектів, що відкриває шлях до повного вилікування деяких форм ПІД.
Надважливим напрямом є не лише лікування, а й профілактика та раннє виявлення. Саме тому активно розвивається система неонатального скринінгу, яка дає змогу виявити низку тяжких спадкових і вроджених захворювань ще до появи клінічних симптомів (у тому числі тяжкого комбінованого імунодефіциту у немовлят, синдрому Ніймеген, атаксії-телангіектазії та ін.). Рання діагностика таких станів суттєво покращує прогноз і відкриває можливості для своєчасного лікування.
У 2020-2021 роках кафедра дитячих хвороб з дитячою хірургією під керівництвом завідувачки кафедри, професорки Оксани Боярчук провела пілотний проєкт скринінгу новонароджених на тяжкий комбінований імунодефіцит з використанням методики TREC/KREC. 2022 року неонатальний скринінг і ТКІД та тяжкі В-клітинні лімфопенії впровадили в Україні в рамках розширеного неонатального скринінгу. Тяжкий комбінований імунодефіцит є летальним, якщо не виправити основний дефект, тому важливо діагностувати його протягом перших днів життя дитини та якомога швидше (протягом перших 3-4-х місяців) провести трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин. Донором кісткового мозкуможе стати кожен українець (www.ubmd.org).
Активно діють пацієнтські організації, які допомагають розв’язувати проблеми діагностики та лікування, надають психологічну підтримку пацієнтам та їхнім родинам. Метою пацієнтських організацій, зокрема «РІЗ» («Рідкісні імунні захворювання»), є покращення якості та тривалості життя у дітей та дорослих пацієнтів через захист прав, забезпечення доступу до діагностики та лікування. Крім пропагування ранньої діагностики та підвищення обізнаності населення й лікарів про ПІД, такі організації мають на меті покращення стандартів медичної допомоги – адвокацію та впровадження сучасних стандартів діагностики, лікування первинних імунодефіцитів, контроль за їх дотриманням; соціальну підтримку – руйнування міфів і стереотипів щодо пацієнтів; співпрацюють з державою (МОЗ) задля внесення стандартів допомоги до реєстрів, підтримки пацієнтів в отриманні державної допомоги, організації освітніх заходів.
Чому це важливо нині? Первинні імунодефіцити – це не рідкість, а реальна клінічна практика. Всесвітній тиждень первинних імунодефіцитів має чітку мету: підвищити настороженість лікарів, скоротити час до встановлення діагнозу та забезпечити доступ до сучасного лікування.
Тетяна ГАРІЯН,
доцентка кафедри дитячих хвороб з дитячою хірургією,
лікарка-педіатриня, дитяча імунологиня,
членкиня Всеукраїнської асоціації дитячої імунології