Поширеність ревматичних захворювань серед дорослих дуже висока та й надалі зростає. Не останнє місце в цьому списку займає анкілозивний спондиліт. Люди, уражені цією патологією, страждають від обмеження соціальної та фізичної активності, якість їхнього життя знижує також хронічний біль, яким супроводжується захворювання. Про те, якими симптомами сигналізує ця недуга, як виявити та лікувати її, з’ясовували в доцента кафедри внутрішньої медицини №2 факультету іноземних студентів Максима Франчука.
– Наскільки поширені ревматологічні хвороби в Україні, світі та яке місце серед них займає анкілозивний спондиліт?
– Ревматичні недуги значно поширеніші, ніж більшість людей може собі уявити. Доволі стандартна думка, що ревматологія – це досить вузька спеціалізація, а відтак й ревматичні хвороби теж дуже рідкісні, проте це уявлення хибне. Наприклад, за даним ВООЗ понад сім мільйонів американців страждають на ревматичні захворювання, які не лише проявляються вираженим запаленням, але й призводять до пошкодження суглобів, ураження органів-мішеней, прогресування коморбідної патології й навіть смерті. Поширення анкілозивного спондиліту у світі коливається від 7,4 до 31,9 випадків на 10 тисяч осіб (за даними 36 відкритих досліджень).
В Україні 2021 року зареєстровано понад 500 тисяч хворих на остеоартрит (дегенеративно-дистрофічні зміни суглобів, що потребують ендопротезування на крайніх стадіях) та більше 200 тисяч з ревматичними захворюваннями суглобів, серед яких найбільшу частку займають недужі на ревматоїдний артрит і, власне, анкілозивний спондиліт. Анкілозивний спондиліт (у народі більше відомий під назвою хвороба Бехтерєва) – це хронічний, переважно прогресувальний запальний процес, що вражає головним чином крижово-клубові, суглоби хребта та зв’язки, що призводить до їх поступового анкілозу.
– Відомі випадки, коли пацієнт колами ходить від одного фахівця до іншого, йому встановлюють розмаїті діагнози, призначають лікування, а хвороба тим часом прогресує. Чому ж так трапляється?
– Справді, так складається, що до ревматолога пацієнт потрапляє вже після огляду багатьох спеціалістів та почасти тривалого безрезультатного лікування або й самолікування, коли зміни в організмі стають незворотніми й призводять до інвалідності, або коли пацієнт вважає: «Так має бути, це норма». Найчастіше це пов’язано з тим, що хвороба може маскувати симптоми, мати схожі клінічні ознаки.
Ревматичні хвороби – велика медико-соціальна проблема, передусім тому, що пацієнти тимчасово або цілком втрачають працездатність. Відсоток інвалідизації може сягнути 50 відсотків. Найгірше, коли це хворі молодого віку, а запальні спондилоартропатії, власне, й дебютують у пацієнтів 20-40 років.
Біль у спині, мабуть, відчував кожен, але чим загрожує він? Звичайно, це залежить від причини. Якщо мовити про біль у попереку, що утримується понад три місяці і вік менше 45 років – це є серйозним дзвіночком та одним з основних критеріїв анкілозивного спондиліту. На початкових стадіях хвороби першим симптомом може бути лише дискомфорт у попереку.
До критеріїв хвороби належить: запальний біль (біль уночі, у спокої, що зменшується з рухами в попереку понад три місяці; обмеження рухів хребта в фронтальній та сагітальній площинах; зниження екскурсії грудної клітки; двобічний сакроілеїт ІІ-IV або однобічний ІІІ-IV ступеня. Сакроілеїт – це запалення крижово-клубових суглобів. Існує лише один достовірний метод діагностики початкових проявів сакроілеїту (набряк кісткового мозку) – це МРТ крижово-клубових суглобів. Важливим буде також виявлення генетичного маркеру цієї хвороби – HLA B27 антиген. Виділяють центральну та периферичну форму анкілозивного спондиліту. При центральній уражається лише хребет, а при периферичній – хребет і периферичні суглоби.
Хочу зазначити, що протягом останніх 10-ти років помітна позитивна динаміка щодо попередньої діагностики анкілозивного спондиліту непрофільними спеціалістами, тобто пацієнт, скерований на огляд до ревматолога від сімейного лікаря чи ортопеда-травматолога, може прийти вже з більшістю необхідних вузькоспецифічних обстежень. Вважаю це дуже позитивним моментом. Запобігти чи лікувати початкові прояви значно простіше, ніж контролювати ускладнення. Такою є звична практика розвинених країн світу, профілактика обходиться в рази дешевше.
– Ви зазначили, що хвороба заявляє про себе обмеженням рухів у хребті. Будь ласка, розкажіть детальніше про це.
– Важливим є визначення ступеня функціональної недостатності хребта. Іншими словами, наскільки виражене обмеження рухів і наскільки це перешкоджає в повсякденній діяльності. Комплекс тестів спрямований на визначення об’єму рухів у поперековому, грудному та шийному відділах хребта за допомогою сантиметрової стрічки. Спершу пацієнта просять торкнутися кінчиками пальців до підлоги, не згинаючи ноги в колінах. Визначається відстань від підлоги до дистальних фаланг кистей. Вимірюємо також відстань між хребцями поперекового відділу хребта, що в нормі збільшується при фронтальному згинанні. Те саме в грудному відділі хребта. Вимірюємо об’єм екскурсії грудної клітки. Пацієнта просимо стати щільно п’ятами, тазом, плечима та головою до стіни й міряємо відстань потилиця-стіна. Фінальним результатом хвороби є хребет у вигляді «бамбукової палиці» з кальцифікацією зв’язок, зниженням висоти між-хребцевих проміжків аж до повного анкілозу з його вираженою функціональною недостатністю.
– Які ліки вибору за анкілозивного спондиліту?
– Усе залежить від форми АС. Якщо центральна – першою лінією терапії буде прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), без видимої переваги в ЦОГ-2 селективних/неселективних НПЗП. При позитивній динаміці – пацієнт продовжує приймати НПЗП тривало (пожиттєво). Якщо ж надалі зберігається висока активність хвороби, пацієнту переглядають лікування та призначають бХМАРП (біологічні хворобомодифікувальні антиревматичні препарати). бХМАРП – найсучасніші ліки, що застосовуються не лише в ревматології, а й онкології, гематології. Ліки спрямовані на зниження аутоімунного запалення з подальшою зміною активної форми хвороби в неактивну (ремісію).
При периферичній формі АС першою лінією лікування буде сХМАРП (синтетичні хворобомодифікувальні антиревматичні препарати), при неефективності – бХМАРП.
– Часто вживання таких препаратів супроводжується значними ризиками. Чи можна й як їх уникнути?
– Звичайно, всі ці ризики враховують та обговорюють з пацієнтом. За потреби призначають гастро-, гепатопротектори, проводять профілактику анемії і т. д. Прийом ХМАРП зобов’язує до контролю загального аналізу крові, її біохімічних показників і нагляду ревматолога (один раз на місяць).
Кожен фармакологічний препарат пройшов сотні досліджень перед тим, як потрапити в аптеки. Всі можливі побічні дії, що були зафіксовані, будуть внесені в інструкцію до препарату. Ви, напевне, звертали увагу, що навіть звичайні вітаміни можуть мати побічну дію, це також буде зазначено в інструкції. Саме тому про можливі ризики пацієнтові розкаже лише лікар, а не інтернет. І якщо мовимо про правильне протокольне лікування, доказову медицину, то й повинні дотримуватися чітких сформованих рекомендацій, щоб досягнути успіху. Підсумовуючи, зауважу, що побічна дія може бути в будь-якому препараті, не лише ревматологічному. Але, як засвідчує досвід, відсоток таких пацієнтів мінімальний та навіть, коли виникає така ситуація, препарат замінюють на інший рекомендований.
– Яка роль фізіотерапевтичних методів, застосування реабілітаційних втручань за анкілозивного спондиліту?
– Вони надзвичайно важливі. Всім пацієнтам на АС згідно з європейськими та американськими протоколами (ACR, EULAR) рекомендуємо тренувати м’язи спини разом з фармакологічним лікуванням. Йогівські вправи спрямовані на розтягнення хребта. Показане також плавання й легкий лікувальний масаж спини. Це прості, надійні та ефективні методи боротьби з хворобою. Нефармакологічні. Коли м’язи треновані, в тонусі – вони максимально компенсують зміни в хребті, якщо ж навпаки – хвороба буде стрімко прогресувати. Але багато залежить і від самого пацієнта, його ставлення чи розуміння самої суті недуги та дотримання рекомендацій лікаря-ревматолога. Поєднання фармакологічного, нефармакологічного лікування та освітня робота з пацієнтом дозволить досягнути найкращого результату.
– Який прогноз перебігу хвороби для таких пацієнтів?
– Питання щодо прогнозу дуже індивідуальне. Все залежить від активності хвороби, її відповіді на запропоноване лікування, віку пацієнта (коли дебютувала недуга), а також стадії процесу, на якій верифікували діагноз. Чим раніше встановлений діагноз, чим менше структурних змін заподіяно, чим швидше призначено протокольне лікування та досягнута ремісія – тим кращим буде результат, хвороба стане неактивною, а пацієнт житиме звичайним життям без ускладнень та інвалідності. Але якщо хворий не звертався за медичною допомогою до ревматолога, ходив з болем у спині роками, відповідно має задавнений процес з уже сформованими структурними змінами суглобів (буває навіть анкілоз, це IV рентгенологічна стадія, а пацієнт уперше на огляді), то прогноз хвороби буде, м’яко кажучи, несприятливим. Саме тому питання ранньої діагностики особливо важливе.
Лариса ЛУКАЩУК