Кризові ситуації – це події, які загрожують безпеці, здоров’ю або життю великих груп людей, як правило, на великій території. Вони можуть бути викликані стихійними лихами (повінню, значною пожежею, землетрусом, епідемією) або діяльністю людини – війною, терористичним актом, радіоактивним забрудненням чи масштабним виходом з ладу критичної інфраструктури. Такі ситуації пов’язані з важким доступом до води, їжі та енергії, відсутністю притулку, перенаселеністю евакуаційних таборів, поганими гігієнічними умовами та обмеженим доступом до медичної допомоги.
Нині розроблено багато документів і рекомендацій щодо безпечного годування немовлят і дітей раннього віку в кризових ситуаціях. Найбільше значення має документ, підготовлений ВООЗ «Годування дітей грудного та раннього віку в надзвичайних ситуаціях», за яким рекомендують підтримувати винятково грудне вигодовування дітей до 6-місячного віку та продовжувати його до дворічного віку й більше. Щоб сприяти практиці грудного вигодовування у медичних закладах, ВООЗ та ЮНІСЕФ запропонували «10 кроків задля успішного грудного вигодовування» (відомі, як ініціатива «Лікарня, доброзичлива до дитини»). Цих настанов треба дотримуватися, як і потрібно забезпечити лактаційний догляд матерям з груп ризику та обмежити застосування замінників грудного молока ситуаціями, коли відбувається природне вигодовування (грудне вигодовування, давання зцідженого молока, молока з банків грудного молока, релактація (відновлення грудного вигодовування після переривання). Не менш важливими є питання щодо безпечного годування дітей, яких не годують груддю.
Повномасштабне вторгнення росії в Україну викликало у багатьох європейських країнах, особливо у Польщі, активну допомогу як державних інституцій, так і закладів охорони здоров’я, а також некомерційних організацій, які займаються просуванням грудного вигодовування в широкому розумінні (безкоштовна допомога в лактації жінкам-біженкам, підготовка брошур та інформаційних матеріалів українською мовою, тренінги для медичного персоналу). Велика війна в Україні також спонукала міністра охорони здоров’я Польщі призначити групу для підготовки стратегії харчування немовлят і дітей раннього віку в кризових ситуаціях на основі документу ВООЗ адаптованого до умов країни. Автори стратегії детально розписали організацію та завдання всіх учасників опіки матері й дитини.
Основним завданням медичного персоналу, який надає допомогу в пологових будинках та амбулаторних клініках, є: створення належних умов для грудного вигодовування відповідно до принципу – primumnon-nocere (не порушувати фізіологію), раннє розпізнавання труднощів і надання підтримки, коли це необхідно.
У кризовій ситуації необхідно підтримувати природне вигодовування на кожному етапі, наскільки дозволяють умови та обставини. Слід захищати та заохочувати ранній початок винятково грудного вигодовування для всіх новонароджених. Основне значення мають такі заходи: контакт «шкіра до шкіри» після народження, оптимальна тривалість >=2 годин, грудне вигодовування в першу годину після народження, догляд за новонародженими методом «кенгуру» та постійне спільне перебування матері з дитиною. Матерям треба допомогти знайти зручне положення для годування, яке дозволить дитині правильно захопити сосок та ефективно смоктати. При передчасних пологах, якщо безпосереднє грудне вигодовування неможливе, матері передусім необхідно створити умови для регулярного зціджування молока та можливість годувати дитину.
У рамках базової освіти маму необхідно навчити, як:
- розпізнати симптоми голоду та ситості в новонародженого – дитину потрібно прикладати до грудей щоразу, коли вона сигналізує про голод;
- слідкувати за ефективністю вигодовування – чи отримує дитина потрібну кількість молока, оцінюючи кількість мокрих пелюшок і випорожнень, а також контролюючи приріст маси тіла відповідно до норм за статтю, віком і масою тіла при народженні, що є об’єктивним показником ефективності годування;
- годувати дитину за універсальною схемою, що забезпечує належну стимуляцію лактації – 8-12 годувань на добу залежно від потреби дитини або матері, в тому числі >=1 годування на ніч;
- утримувати дитину біля однієї груді у середньому 15 хвилин, спорожнивши одну грудь, можна запропонувати малюкові іншу грудь і почати з неї наступне годування;
- варто зазначити, що кожна дитина має індивідуальний ритм і тривалість годування, тому тривалість і кратність годувань залежить від індивідуальних особливостей дитини;
- дотримуватися елементарних правил гігієни під час годування – часте миття рук, особливо перед годуванням (або їх дезінфекція), миття грудей під час туалету всього тіла, змащування сосків молоком після кожного годування;
- правильно прикладати дитину до грудей, що запобігає недоїданню, вираженій жовтяниці та необхідності догодовування дитини, тобто проблемам, які становлять загрозу здоров’ю або життю дитини;
- правильне годування також запобігає ускладненням у матері – пошкодження сосків, набряк, запалення, абсцес грудей, зниження скорочення матки та збільшення крововтрати.
Специфіка лактаційного консультування
Основні поради можуть надавати як медичний персонал (лікарі, акушерки, медсестри), так і немедичний персонал (матері, які взаємно підтримують одна одну, або соціальні працівники).
До складу бригад кризового втручання повинні входити консультанти з лактації, яким слід довірити догляд за матерями з груп ризику та жінок із серйозними труднощами годування. Всім вагітним і жінкам, які нещодавно народжували, повинна бути надана можливість отримати консультацію. Важливо створити середовище, сприятливе для грудного вигодовування, популяризуючи належні практики та тримати під контролем використання замінників грудного молока. Поширення молочних сумішей під час кризи, не маючи інформації про потреби немовлят, може негативно вплинути на матерів, які можуть ефективно годувати грудьми, та вплинути на їх лактацію.
Встановлено, що неконтрольоване розповсюдження замінників грудного молока збільшує частоту діареї в немовлят. Правила розповсюдження молочних сумішей базуються на положеннях Міжнародного кодексу маркетингу грудного молока та відповідних резолюцій Всесвітньої організації охорони здоров’я. Ці продукти мають надаватися від- повідно до індивідуальних потреб немовлят, непомітно та не відмовляючи жінок від грудного вигодовування. Їх не можна рекламувати чи представляти будь-яким чином як такі, що допомагають у лікуванні.
Відповідальність за безпечне харчування дітей несуть державні медичні установи, а не виробники дитячого харчування. Всі дії державних установ у цьому питанні мають бути прозорими та вільними від комерційного впливу.
За звичайних обставин консультування з питань лактації зосереджується на навчанні сім’ї щодо фізіології годування, розвитку дитини та її потреб у харчуванні (лише грудне вигодовування та розширення раціону). Однак у кризових ситуаціях передусім необхідно враховувати виклики та загрози, з якими можуть зіткнутися жінки, ускладнюючи грудне вигодовування. Підготовка матерів до таких ситуацій знижує ризик проблем і припинення грудного вигодовування.
Серед можливих загроз і викликів:
– погане самопочуття дитини внаслідок недоношеності, неправильного харчування, діареї – малюки можуть бути занадто слабкими, щоб ефективно смоктати молоко з грудей; у таких ситуаціях необхідно зціджувати молоко та годувати дитину;
– поганий стан здоров’я матері (інвалідність через травми, недоїдання, втома, неадекватні санітарні умови) – матері можуть відчувати труднощі з доглядом і годуванням своїх дітей, що може призвести до менш частих і коротких годувань та меншої чутливості до сигналів голоду; іноді необхідно безпосередньо допомогти матері зі зціджуванням молока;
– поганий психічний стан матерів через психічну травму, втрату близьких, занепокоєння щодо задоволення основних потреб, таких, як їжа, вода, притулок, втрата доступу до медичної допомоги, відсутність підтримки сім’ї, матері під час стресу можуть мати труднощі з реагуванням на потреби дитини, доглядом, навчанням годування (режим виживання), блокуванням рефлексу надходження молока під час стресу; занепокоєння матері викликає занепокоєння в дитини та частіші вимоги отримати молоко, особливо вночі, що зазвичай викликає у матерів занепокоєння щодо недостатньої кількості молока;
– розлучення матері та дитини, наприклад, під час епідемії, викликаної невідомим мікроорганізмом (практикувалося в Китаї та Польщі на початку пандемії COVID-19 2020 року); відсутність першого контакту та близькості матері й дитини порушує процес грудного вигодовування, що призводить до збільшення кількості дітей, яких не годують грудьми; зціджування, зберігання та транспортування молока можуть перевищувати можливості матері, діти позбавлені імунологічного захисту жіночого молока;
– порушення повсякденного ритму життя внаслідок частих пересувань, необхідності тривалого очікування на пунктах роздачі (наприклад, їжі), необхідності догляду за старшими дітьми та іншими членами сім’ї; матерям важко реагувати на потреби немовляти й вони можуть бути піддані тиску з боку родичів та оточення, щоб припинити грудне вигодовування, яке сприймається як обтяжливе для матері.
Окситоцин і стрес
Сильний стрес може порушити секрецію окситоцину – гормону, який визначає виділення молока з грудей. Водночас блокування рефлексу надходження молока ускладнює або унеможливлює годування дитини, незважаючи на те, що молоко в грудях є, це матері та ті, хто їх оточує, сприймають як втрату молока. Якщо після наступнихподальших годувань у молочній залозі залишається молоко, то увімкнеться гальмівний аутокринний механізм, який знижує вироблення молока.
Чим довше мати перебуває у стані стресу, тим описані порушення стають важчими. Відомі історії жінок, в яких на війні назавжди зникло молоко. Київські лікарі спостерігали відсутність лактації в породіль під час обстрілів, пояснюючи це не лише стресом, а й відсутністю близьких.
Немає досліджень, які вивчали б взаємозв’язок між стресом і здатністю матерів підтримувати лактацію в кризових ситуаціях, але є дослідження, в яких описували жінок з депресією та тривогою. У цій групі матерів спостерігалося більш слабке та уповільнене виділення окситоцину, а також послаблення секреції гормону у відповідь на смоктання. Однак між депресією, тривогою та рівнем окситоцину не спостерігалося прямого зв’язку. Встановлено, що виділення гормону діє на маму заспокійливо, тому саме годування має позитивний вплив на матір. Стрес підвищує рівень кортизолу, впливає на функцію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи та знижує чутливість до інсуліну, що водночас може обмежити вироблення молока. Високий рівень пролактину в перші дні після народження підтримує здатність залози виробляти молоко навіть тоді, коли смоктання грудей недостатнє дитиною. Але з часом після пологів рівень пролактину знижується та менше впливає на вироблення молока.
Таким чином, здатність підтримувати грудне вигодовування залежить від багатьох чинників, пов’язаних не лише з фізіологією організму чи індивідуальним сприйняттям стресу та реакцією жінки на нього, а й від позитивних і негативних зовнішніх факторів.
До найважливіших чинників, які впливають на рішення матері припинити годування грудьми належать: стрес, боязнь за якість молока та його кількість; труднощі в підтриманні ритму годування, відсутність можливості підтримати матір, яка годує, фізично й психічно; хвороба, інвалідність матері; неправильна практика в годуванні грудьми; неконтрольоване розповсюдження замінників грудного молока; надмірне захоплення сумішами; відсутність знань в осіб, які надають допомогу в безпечності харчування немовлят.
Переконання, що матері в кризовій ситуації перестають виробляти молоко, може бути надзвичайно шкідливим, адже дозволяє їм утримуватися від будь-яких дій. Важливо знати, що забезпечення жінці відповідного догляду та підтримки, техніки розслаблення, а також спокійна розмова, теплі компреси й лагідний масаж грудей та передусім безпечне місце для годування дитини можуть бути корисними для стимулювання вироблення молока.
Процес релактації
Консультування в кризовій ситуації також порушує питання, пов’язані з релактацією. Цей процес стимуляції лактації при ослабленому виробленні молока недостатньо відомий консультантам з лактації та багатьом педіатрам. Згідно з визначенням релактація – це відновлення вироблення молока (лактації) в жінки, яка нещодавно або в минулому припинила годування грудьми. Релактацію проводять для годування свого або іншого малюка. Найбільшу користь від такого вигодовування отримують немовлята у віці до шести місяців. Встановлення можливості повторної лактації повинно бути першочерговим у кожному випадку, коли дитина не перебуває на грудному вигодовуванні та не може отримати молоко з банку жіночого молока. Про переваги вигодовування дитини власним молоком необхідно поінформувати маму. Шансів на успішну релактацію тим більше, чим сильніша мотивація матері та чим молодший вік дитини й чим менше часу минуло з моменту припинення грудного вигодовування.
Матері, яка займається процесом відновлення лактації, потрібна інтенсивна професійна підтримка консультанта з лактації. Релактації сприяє часте прикладання дитини до грудей, контакт шкіра до шкіри, ручне та механічне зціджування молока. Використовують також альтернативні методи годування (годування через зонд, метод крапельного вигодовування додавання крапель молока на груди навколо рота дитини, щоб спонукати дитину смоктати). Результати досліджень засвідчують, що відновлення вироблення молока таким способом досягалося в 10-100% жінок. Секреція молока починається між 2-м і 15-м днями, а виключне годування материнським молоком досягається протягом 3-30 днів.
Слід поважати рішення матерів, які з різних причин можуть не зважитися на релактацію, та не чинити тиск на них.
Успіх релактації великою мірою залежить від популяризації грудного вигодовування серед постраждалого населення та сприйняття цього процесу.
Оптимальне харчування під час кризи залежно від умов
Аналіз багатьох криз у всьому світі та умов, у яких жінки народжують, показує, що незалежно від ситуації, найбезпечнішим рішенням є давати дитині молоко власної матері безпосередньо з грудей. Це не вимагає особливих гігієнічних умов, доступу до води чи обладнання та робить матір незалежною від зовнішніх джерел. На жаль, проблеми, які перешкоджають ефективному смоктанню та адекватному виробленню молока матір’ю в кризовій ситуації, безсумнівно, загострюються. Матері, які погано годують грудьми дітей, повинні отримувати їжу та годувати своїх малюків у гігієнічних умовах, а жінки зі зниженою лактацією змушені використовувати донорське молоко або штучні суміші. За будь-яких обставин варто зробити оптимальний вибір, мати повинна бути проінформована про причини такого рішення та отримати її схвалення.
Наразі в Польщі для недоношених дітей доступне молоко з банку грудного молока. Щоб використовувати його в кризовій ситуації, необхідно розробити відповідні правила та процедури для визначення цільових груп, забезпечити відповідну кількість цього молока, а також його придбання й транспортування у відповідних гігієнічних та холодильних умовах. Велику користь мало б створення банків грудного молока й в Україні.
Годування дитини іншою мамою може здатися спірним, але якщо є ризик голодування, це рятує життя. Треба також пам’ятати, що таке розв’язання, як і годування молоком з банку або штучним молоком, забезпечує харчування дитини, але не стимулює лактацію в біологічної матері, тому його слід використовувати лише в найскладніших ситуаціях. Протягом цього часу варто подбати про стимуляцію молочної залози матері.
Замінники грудного молока необхідно давати лише тоді, коли немає іншого вибору. Під час воєнного часу таке харчування слід застосовувати до: новонароджених, які до війни перебували на штучному вигодовуванні, дітей, які потребують прикорму та не можуть отримати молоко з банку грудного молока, дітей, розлучених з матерями, дітей важкохворих матерів, дітей-сиріт, дітей матерів, які стали жертвами зґвалтування (коли матері не можуть годувати грудьми).
Годування цих немовлят має бути організоване таким чином, щоб ризик відмови від грудного вигодовування був якомога меншим. На ринку представлені суміші у вигляді порошку та готової до застосування рідини. Згідно з інформацією на упаковці порошкоподібну суміш слід використовувати лише за дотриманням відповідних гігієнічних і санітарних умов. Але якщо немає доступу до води та засобів гігієни, дітям рекомендують давати готові до вживання рідкі суміші. Під час попередніх криз найбільшою проблемою було приготування суміші в гігієнічних умовах, а іноді їхня обмежена доступність.
Незважаючи на численні перешкоди та незручності, грудне вигодовування в кризових ситуаціях зазвичай продовжували матері з громад, грудне вигодовування є культурною нормою. Жінки зазначали, що впевненість у тому, що вони зможуть нагодувати свою дитину, позитивно впливала на їхнє відчуття безпеки та певний контроль над ситуацією.
Труднощі в підтримці грудного вигодовування в кризових ситуаціях були пов’язані з гіршим відчуттям самоефективності матерів (переконання, що вони здатні годувати грудьми свою дитину, що є сильним предиктором успіху грудного вигодовування). Матері боялися зменшення кількості молока через втому, потребу рухатися та погане харчування, це оправдовувало їх у застосуванні штучних молочних сумішей.
Занепокоєння матерів щодо кількості та якості свого молока є настільки поширеним явищем, що воно має назву – уявна недостатня кількість молока. Вона вражає 50% матерів у перші місяці після пологів і разом із штучним вигодовуванням є однією з найпоширеніших причин відмови від грудного вигодовування. Першочерговим завданням лікаря в разі таких побоювань є оцінка ефективності грудного вигодовування та вміння відрізнити очевидний дефіцит від реальних проблем з боку дитини, матері, неправильної техніки годування.
Труднощі з грудним вигодовуванням під час війни можуть бути наслідком браку знань про належне вигодовування (наприклад, новонароджені не отримували молозива, не практикувалося лише грудне вигодовування) та ресурсів, необхідних для підтримки матерів у доброму фізичному та психічному стані.
Надмірна залежність від молочних сумішей також негативно впливає на грудне вигодовування. Матері тягнуться до них, коли бояться, що їм не вистачає молока, особливо якщо суміші легкодоступні та їх рекламують як поживні. У багатьох країнах, які постраждали від кризи, спостерігалося значне зростання використання замінників грудного молока.
Підбиваючи підсумок, можна сказати, що матері, які годують грудьми, можуть відчувати труднощі з виробленням молока в кризовій ситуації через пов’язану з цим різку нестачу їжі, важкі умови, втому та стрес. У кризовій ситуації легше запровадити оптимальну практику годування немовлят і дітей раннього віку, якщо вона була встановлена заздалегідь. Це стосується широкої просвіти жінок, сімей, суспільства та медичних працівників щодо важливості грудного вигодовування й цінності грудного молока, оптимальної тривалості лише грудного вигодовування та, загалом, створення належних умов для початку грудного вигодовування в пологових будинках.
Ольга ФЕДОРЦІВ,
професорка кафедри
дитячих хвороб з дитячою хірургією ТНМУ