В Україні поширеність ураження щитоподібної залози становить 4210,4 випадки на 100 тисяч населення та посідає друге місце у структурі ендокринологічних захворювань після цукрового діабету.
Кого можуть вражати захворювання щитоподібної залози (ЩЗ)?
Можуть вражати різні вікові групи: дітей, підлітків, чоловіків, людей похилого віку, проте особливу увагу варто приділяти жінкам, адже в них проблеми з тиреоїдними гормонами виникають вдесятеро частіше, ніж серед чоловіків. Найчастіше такі захворювання виникають під час вагітності, після пологів або в період менопаузи. Після 50 років у понад половини жіночого населення можуть маніфестувати проблеми зі ЩЗ, тому Aмериканська тиреоїдна асоціація рекомендує проводити скринінг захворювань ЩЗ серед жінок у віці 35 років та надалі кожні п’ять років.
Чим характеризується гіпотиреоз?
Вагоме місце серед захворювань ЩЗ посідає гіпотиреоз, частка якого становить 6,4 % у загальній структурі ендокринної патології. Гіпотиреоз – це захворювання, що характеризується стійкою, тривалою недостатністю гормонів ЩЗ в організмі людини або зниженням їх біологічних ефектів на тканинному рівні. Важливо знати, що гормони ЩЗ, такі, як трийодтиронін (Т3) і тироксин (Т4), є ключовими регуляторами метаболізму та розвитку, що мають численні плейотропні ефекти. Вони впливають на основний обмін, температуру тіла, розвиток нервової системи й скелета в дитячому віці, регулюють діяльність серцево-судинної, дихальної, травної систем, мають вплив на засвоєння глюкози, ліпідний обмін тощо. Саме тому симптоми порушення функції ЩЗ часто є нетиповими та «маскуються» під інші захворювання й стани. При гіпотиреозі пацієнти скаржаться на погіршення психоемоційного стану та апатію, зниження пам’яті, розлади травлення, появу зайвої ваги, закрепи, зниження лібідо, сухість шкіри, ламкість і випадіння волосся, надмірну сонливість, дискомфорт у ділянці шиї, біль у м’язах і суглобах, крампи й оніміння.
Порушення серцево-судинної системи виявляються у 80% хворих на захворювання щитоподібної залози, що вказує на їх провідну роль. Зміни у роботі ЩЗ впливають на функцію серцевого м’яза як через поєднання прямого впливу тиреоїдних гормонів на серце, так і через зміни в реакції симпатоадреналової системи, гемодинамічні ефекти на периферії. Відома їх пряма позитивна хроно- та інотропна дія, тобто збільшення частоти й сили серцевих скорочень, покращення систолічної та діастолічної функції міокарда, зниження системного судинного опору та зростання хвилинного об’єму серця. До ефектів тиреоїдних гормонів на серцево-судинну систему належать також збільшення чутливості рецепторів до катехоламінів та загальне збільшення кількості таких рецепторів у серцевому м’язі. У пацієнтів з гіпотиреозом спостерігається розвиток діастолічної артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, атеросклеротичного ураження судин. Унаслідок перерахованих змін зростає ризик передчасної смерті, в тому числі раптової серцевої смерті. Так, серед пацієнтів з гіпотиреозом ризик раптової серцевої смерті зростає на 58 % порівняно з пацієнтами з еутиреозом, незважаючи на модифікацію всіх інших відомих чинників ризику. Дані обсерваційних досліджень свідчать, що кардіоваскулярний ризик зростає також у підгрупах пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом.
Майже у 30 % хворих з гіпотиреозом спостерігається артеріальна гіпертензія, при цьому вважають, що тяжкість гіпотиреозу корелює із ступенем підвищення діастолічного артеріального тиску, систолічний тиск підвищується меншою мірою. Аритмії при гіпотиреозі зустрічаються порівняно нечасто, зокрема появу екстрасистолії зазначають лише у 5-10 % таких хворих. Водночас існують переконливі дані, що серед таких пацієнтів є високий ризик розвитку загрозливих для життя аритмій за типом torsades de pointes і шлуночкової тахікардії внаслідок синдрому тривалого QT, що пов’язують із зниженою експресією Т3 у кардіоміоцитах, розвитком гіпокаліємії та гіпокальціємії.
Ризик виникнення аритмії у таких хворих зростає на тлі поглиблення анемії. Відомо, що до причин розвитку анемії в пацієнтів із зниженою функцією ЩЗ належать депресія кісткового мозку, знижена продукція еритропоетину, адже Т3 стимулює його секрецію, вплив коморбідної патології, а також дефіциту заліза, вітаміну В 12 та фолієвої кислоти. Серед пацієнтів з гіпотиреозом почасти спостерігають розвиток нормохромної нормоцитарної або гіпохромної залізодефіцитної анемії. Тому в осіб із стійкими, прогресувальними, рефрактерними до стандартної терапії анеміями варто проводити дослідження рівня гормонів ЩЗ як пошуку однієї з її причин.
Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту помітні майже у 70 % випадків. Більшість пацієнтів турбують зниження апетиту, нудота, відчуття здуття живота, дискомфорт в епігастральній ділянці, схильність до закрепів. Знижується перистальтика, порушується моторика кишківника, розвивається дискінезія жовчовивідних шляхів, діагностують формування жовчнокам’яної хвороби, гепатомегалії, ахлоргідрії у поєднанні з аутоімунним гастритом.
За гіпотиреозу можуть спостерігатися порушення менструального циклу, в тому числі поліменорея, проблеми із зачаттям і виношуванням вагітності. Скринінг на гіпотиреоз необхідний жінкам з безпліддям, викиднями, передчасними пологами в анамнезі, з підвищеним рівнем антитіл до пероксидази ЩЗ. Зниження функції ЩЗ під час вагітності може стати причиною невиношування, а терапія левотироксином дає можливість уникнути таких наслідків. Серед вагітних рекомендовано також проводити корекцію субклінічного гіпотиреозу, в тому числі за наявності антитіл до тиреопероксидази та при рівні ТТГ від 2,5 до 4,0 мкМО/мл. Задля профілактики призначають препарати калію йодиду у дозі 150-200 мкг щоденно протягом усього періоду вагітності та лактації.
Дуже часто на тлі гіпотиреозу проявляються зміни з боку шкіри та її придатків. Пацієнти скаржаться на сухість, потовщення шкіри, зміну її кольору («восковий», «жовтяничний»), ламкість та випадіння волосся, стоншення і ламкість нігтів. Знижується секреція сальних і потових залоз, що зумовлює надмірну сухість, а випадіння волосся спостерігають не лише на волосистій частині голови, а й на обличчі, зокрема латеральної третини брів і вій. Внаслідок порушення обміну глікозаміногліканів і їх відкладання у шкірі, слизових оболонках, підшкірній клітковині, для таких хворих прикметний мікседематозний набряк – обличчя пастозне, постійні набряки навколо очей, великі губи, язик з відбитками зубів, хриплий голос. Можливе зниження слуху.
При гіпотиреозі, навіть субклінічному, страждає когнітивна сфера, знижуються пізнавальні функції, пам’ять та увага, інтелектуальні здібності тощо. Вважають, що розвиток когнітивних порушень в осіб із зниженою функцією ЩЗ є результатом гіпометаболізму, сповільнення кровотоку в церебральних судинах і зменшення споживання кисню та глюкози. Найчастіше пацієнти звертають увагу на порушення в емоційній сфері, такі, як психологічна дезадаптація, пригнічений настрій, невмотивована туга, апатія аж до вираженої депресії. Депресія при гіпотиреозі відрізняється від депресії серед хворих з нормальною функцією ЩЗ відчуттям паніки та меншим ефектом від лікування антидепресантами. Серед іншого, когнітивні розлади в осіб з гіпотиреозом проявляються порушенням концентрації уваги та здатності до запам’ятовування, зниженням темпу розумової діяльності, труднощами при виконанні нескладних арифметичних завдань і розумінні запи- тань, неможливістю виконання повсякденних справ. При неврологічному обстеженні зауважують розвиток периферичних полінейропатій, зниження сухожилкових рефлексів, порушення координації рухів, болючість у паравертебральних точках при пальпації, зниження гостроти зору. Неврологічні та психіатричні порушення при гіпотиреозі мають зворотній характер та усуваються призначенням замісної гормонотерапії.
При підозрі на гіпотиреоз завжди варто визначати рівень ТТГ. Його підвищення потребує призначення левотироксину як за явного, так і субклінічного гіпотиреозу. Хворим молодого віку призначають стандартне дозування 2,2-2,5 мкг/кг/добу (початкова доза 50-100 мкг/добу), середнього віку – 1,5-2 мкг/кг/добу (початкова доза 25-50 мкг/добу), особам похилого віку – 1,5 мкг/кг/добу (в початковій дозі 25 мкг/добу). Якщо протягом 2-4 тижнів рівні Т3, Т4, ТТГ не нормалізувалися, дозу левотироксину збільшують на 12,5-25 мкг/добу кожні 2-4 тижні до зникнення клінічних ознак гіпотиреозу та нормалізації рівнів Т4 і ТТГ. Улітку дозу препарату, як правило, знижують, а взимку – підвищують.
Субклінічна тиреоїдна дисфункція є поняттям біохімічним. Нормальним вважається рівень ТТГ 0,45-4,5 мМО/л за відсутності антитиреоїдних антитіл. При цьому під час інтерпретації результатів тестування ТТГ слід пам’ятати про таке:
– у деяких здорових осіб і в пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом рівні ТТГ можуть коливатися без явної причини, що необов’язково свідчить про зміни функції ЩЗ;
– нормальні показники ТТГ змінюються залежно від віку: верхня межа норми у віковому періоді 20-29 років становить 3,5 мкМО/мл, у віці понад 80 років – 7,5 мкМО/мл;
– рівні ТТГ відповідають циркадному ритму з піковими значеннями з 00:00 до 4:00 і мінімальними – з 12:00 до 16:00. У здорових осіб і пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом ця варіабельність може досягати 1-2 мкМО/мл;
– низькі рівні ТТГ часто визначаються у жінок у першому триместрі вагітності, але зазвичай нормалізуються в другому та третьому триместрах.
Існують розбіжності щодо терапевтичного підходу до субклінічного гіпотиреозу в осіб молодшого та старшого віку. Зокрема, в осіб, які старші 65 років, замісна гормонотерапія зумовлює ризик посилення ішемії міокарда з послідовним підвищенням частоти розвитку інфаркту міокарда, аритмії та раптової смерті. Згідно з рекомендаціями Європейської тиреоїдної асоціації 2019 р. з лікування гіпотиреозу в осіб літнього віку показники ТТГ в межах від 0,4 до 4,4 мкМО/мл вважають нормальними, питання щодо призначення замісної терапії левотироксином варто розглянути при значеннях ТТГ 7,0-9,9 мкМО/мл і є обов’язковим при рівнях ТТГ понад 10 мкМО/мл задля запобігання розвитку маніфестного гіпотиреозу, серцево-судинних ускладнень і смерті.
Обізнаність щодо можливих проявів дисфункції ЩЗ, зокрема розвитку гіпотиреозу, сприятиме своєчасній діагностиці та призначенню адекватного лікування, дозволить уникнути більш важких проявів захворювання та порушень з боку роботи інших органів і систем, покращить якість життя таких пацієнтів.
Марта ОРЕЛ,
лікарка-терапевтка, аспірантка кафедри
невідкладної та екстреної медичної допомоги ТНМУ